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TERAPIA COGNITIVA EN UN SERVICIO DE ATENCIÓN DOMICILIARIA Alejandro
Bello Gómez
0.- Introducción. Por otro lado, con pacientes a los que se consigue atraer al Centro y aquellos que lo soliciten, también realizamos terapia grupal, que incluye, en lo que a mí me toca, intervención en automanejo emocional (en otros sitios llamado "autocontrol", con menos fortuna) y autoestima (que preferí retitular "autoaceptación y autoestima"). Contaré cómo la terapia cognitiva es de utilidad en cada síntoma (tratado individual o colectivamente). Para acabar las pinceladas generales de la actividad en el SAD, anotar que tenemos el placer de colaborar como centro de prácticas con el Master de Psicología Clínica de la UCM. La posibilidad de captar y modificar construcciones de algunos de nuestros alumnos me ha permitido incluir un último punto destinado a ellos. 1.-
La forma de entender al ser humano.
La mente ya no se estudia como una entidad localizada en el interior del individuo o en su cabeza, podríamos decir que ahora la mente está "entre" los individuos y así, es analizada en tanto en cuanto representa una acción sobre el medio circundante, por tanto, con un valor instrumental. Pero al mismo tiempo, esta mente y todas las funciones mentales superiores, por ser socialmente mediadas, tendrán significados culturales y desempeñarán un papel en la vida social de la comunidad, es decir, ya no se contempla la actividad mental como algo privado o individual, sino como actividad con significado social. Esto encuentra su reflejo en la teoría psicológica del construccionismo en la idea de que los grupos sociales (sociedades, comunidades, familias...) desarrollan "narrativas dominantes", esto es, formas hegemónicas de explicación de la realidad que son compartidas por sus miembros y que remiten a un modo de vida. Desde la perspectiva construccionista, tales narrativas dominantes pueden estar en muchos casos en el origen de desajustes emocionales (p. Ej. narraciones en la que el valor de la persona depende de los éxitos que consigue, el sentido de la vida depende de la aprobación de los demás o el "héroe" es la persona más competitiva). Me gustaría reseñar la importancia que el condicionamiento económico y social produce en el funcionamiento de la conciencia del individuo y en concreto en la conciencia de un sujeto con esquizofrenia, de modo que no perdamos la perspectiva de que estas intervenciones individuales o grupales no son más que meros parches (entusiasmantes, útiles, loables incluso) en unas condiciones que escapan al poder del terapeuta y, que bajo otras circunstancias, le harían perder (afortunadamente) una gran cantidad de trabajo. Un estudio de Warner, citado asiduamente por Max Birchwood y Filiberto Fuentenebro (de Birmingham y Madrid, respectivamente), por ejemplo, alega que las tasas de recuperación desde la introducción de los fármacos antipsicóticos no son superiores a los de inmediatamente depués de la Segunda Guerra, pero sí parece que las tasas disminuyeron durante la gran depresión. Durante la gran depresión de los años veinte y treinta la recuperación completa bajó al 12% y la social al 29% Birchwood añade (tuve la oportunidad de oírselo decir hace aproximadamente un año) que el número de casos en Gran Bretaña de negros de segunda generación es cinco veces mayor. Da que pensar, ¿cierto? Para concluir esta introducción, imprescindible, anotar las mejoras que la terapia cognitiva intenta desde hace pocos años incluir: un nuevo concepto de relación terapeútica en la que el paciente ya no es juzgado en base a si procesa mal o bien la información, si distorsiona o no, sino en el que las realidades son múltiples (como dice Watzlavick) o al menos se crean y transforman a la vez que se asimilan; incluir la importancia de lo no consciente (por ejemplo, los esquemas o los algoritmos no conscientes) para entender procesos y resultados conscientes. Centrarse más en información no verbal, no proposicional sino implicacional; el punto fijo emocional de la Terapia de Valoración Cognitiva de Wessler o la técnica de flecha descendente, para la que hace falta una buena dosis de intuición o haber uno experimentado el papel de paciente (recomendación de la FEAP), lo demuestran. Centrarse más en el papel de la emoción y su expresión (de ahí la tendencia a prescindir del concepto de autocontrol) como podemos encontrar en las terapias dedicadas a casos de trastorno de estrés postraumático o en la terapia cognitiva centrada en esquemas, en la que juega un papel crucial la formación infantil de esquemas con información emocional asociada. Todo
ello, al fin y al cabo, para la conseguir resultados óptimos
en la psicoterapia, ese arte de mezclar diversos elementos y en donde,
como en la alquimia se busca la excelencia, la transformación
de un metal corriente en oro (Isabel Caro). La técnica por excelencia en la terapia cognitiva es el debate, de cara a construir una nueva narrativa con la que contarse los acontecimientos sucedidos. Asumo en este punto una matiz postracionalista (aunque no postmodernista, ya que la razón, bajo mi punto de vista hace crisis ya en la dialéctica), ya que es cada vez más difícil refutar a quienes afirman que los terapeutas no somos jueces objetivos que distinguimos entre el error y el acierto del paciente al procesar, sino que proponemos modificar la interpretación de la realidad en base a un elemento (el lenguaje) que por necesidad va a ser fragmentario en donde la realidad no lo es. Estos acontecimientos pueden ser microestresores psicosociales, sucesos depresogénicos o ansiógenos, comportamientos disruptivos de un familiar , acontecimientos que desencadenen los delirios... y (atención!) las propias alucinaciones y obsesiones o impulsos. Por ello, es fácil imaginar que, por mucho que uno lo desee, la sistematicidad en cada área a intervenir y cada momento del proceso terapeútico no va a ser similar. Quiero decir que podemos llegar de un diálogo cuasi informal mientras se pasea al perro del paciente junto a éste, hasta la sistematicidad de:
3.- Demanda y enganche Tengamos en cuenta que la demanda ha sido realizada por una tercera persona. A nuestro servicio llega el familiar sin haberlo hablado con el paciente. Nos encontramos entonces en una situación en la que rozamos lo éticamente aceptable. En una situación como la de tener un hijo con esquizofrenia puede ser fácil caer en el error de arrogarse derechos sobre el enfermo que uno no tiene. Un hermano me llegó a decir, incluso, que al no saber el paciente qué era lo mejor para él, sin tener comportamientos disruptivos notables más que cambiar algún mueble de sitio, estaba filosóficamente legitimado para obligarle a tomar neurolépticos, cuando el paciente no confía en absoluto en la farmacología occidental y se decanta por la oriental. Otro caso: un paciente que consume cerveza y hachís, que no tiene apenas síntomas positivos, pero que disfruta con los efectos de esas sustancias. Es patente que la demanda de la madre (que su hijo deje de consumir) no tiene mucho que ver con la esquizofrenia y no sería menester luchar por cumplir ese objetivo cuando el paciente no se le plantea ni de lejos. En cualquier caso, la demanda más habitual es que el usuario "haga algo". Tras la evaluación desde la perspectiva del familiar, se nos plantea cómo producir el enganche. Tengamos en cuenta que son criterios de inclusión en el servicio una profunda inactividad y/o falta de adherencia a la medicación. Poneos por un momento en el lugar del paciente. Estais en casa y un día cualquiera os dicen que va a aparecer un psicólogo (lo pueden confundir con psiquiatra y meternos en el saco de "esos hijos de puta" a los que jamás quieren volver a ver) para hablar con vosotros. Es impactante, más aún cuando hay sesgos interpretativos de corte paranoide. Intento conseguir que el choque no sea tan duro pidiendo al familiar que le exprese al paciente la idea de que hay una persona a su disposición para producir alivio del sufrimiento que él tiene a través de cualquier área (y sólamente ésas) que desee seleccionar para intervenir. Muchas veces la respuesta del paciente es que él no necesita nada de eso. Y otras muchas veces lo único que puede hacer el familiar es decirle que va acudir un psicólogo, a lo mejor sin decirle qué día para que no se "escape". A veces hemos aparecido sin avisarle, pero el resultado no ha sido por lo general favorable. Llega
entonces el momento del primer contacto. Nos encontramos con situaciones
como, por ejemplo, hablar a través de una puerta con el paciente,
sentados en el suelo. O incluso hacernos los encontradizos en un pasillo
de la Asociación para que el familiar nos presente cuando el
paciente salía de clase de informática. Y en ese primer
momento hablamos, generalmente, de cualquier cosa antes que de esquizofrenia.
Nos
toca luchar contra el enemigo más feroz que pueda tener un psicólogo: Las evaluaciones que producen "resistencia" pueden ser fruto fruto de la percepción de incapacidad. Pensamientos del tipo "tendría que ser más fácil, mejorar con lleva esfuerzos terribles, tendría que conseguir mejorar en poco tiempo, estoy invalidado por completo para hacer nada, no puedo más, puedo evadirme sin consecuencias..." Ante estas interpretaciones, luchamos para que lleguen a estas otras:
Pero
con esto no basta para explicarse el por qué hay pacientes que
reniegan de eso que supuestamente tanto les conviene. El concepto de
"resistencia" ha sido muy criticado por modelos postracionalistas
ya que ven en él, una vez más, al concepto de paciente
como incapaz de conocerse y conocer qué le conviene. Lo que quiero
decir con esto es que habría que mirar más allá,
qué significados se le ponen en juego al paciente. Hace poco,
en una primera visita, me decía un usuario: "yo es que no
puedo asumir que tengo esquizofrenia, es que no puedo... Se me vendría
todo abajo!" Este ejemplo clarifica el terror a una invalidación
masiva o de constructos nucleares y su consiguiente motivación
hacia el statu quo. 5.- La actividad Desafortunadamente, los pacientes que nos llegan no son casos precoces en los que la intervención podría producir (según Max Birchwood) una reducción de la probabilidad de recaídas hasta en un cuarto. Así que la marcada inactividad está más enraizada.Parece cada vez más demostrado que los constructos relacionados con conductas y emociones formas un sistema fragmentado en las personas con esquizofrenia. Les cuesta discriminar entre diferentes constructos tanto como integrarlos jerárquicamente. Contra eso luchamos cuando le podemos proponer la actividad en base a una búsqueda verbal de la capacidad reforzante de lo que le ilusiona, la que otras actividades tuvieron en otro momento, las que él ve que tienen en los demás o en último término como simple estrategia de distracción. La
distracción puede ser crucial cuando se encuentran en climas
familiares estresantes (esto es, ambiguos, complejos, impredecibles,
críticos, hostiles o con excesiva identificación entre
sus miembros). El 60 % de los sujetos con esquizofrenia sufren alucinaciones auditivas y el 29% de visuales. Es ya conocido que las creencias sobre la omnipotencia, identidad de las voces y su propósito se han asociado con la disminución de la perturbación. También se ha desarrollado un método de intervención en ideas delirantes (inferencias incorrectas sobre la realidad externa, incorrectas no tanto por su falsedad como por estar extraidas en un contexto inapropiado, con una justificación inapropiada y profundamente perturbadoras). Las voces:
la primera reacción ante las voces es de perplejidad. Desde una
perspectiva cognitivista, estas voces no tienen por qué constituir
un problema para el individuo. Parece crucial darle importancia no al
hecho de tener o no las voces sino a las creencias sobre estas. Creencias
sobre la omnipotencia, benevolencia y malevolencia de las voces. Todas
las voces, en un experimento realizado por Chadwick y Birchwood, daban
la sensación de saber todo sobre las historias pasadas de la
gente que las tenía, lo que les hacía sentir expuestos
y vulnerables. Ante estas diferentes interpretaciones aparecen unas determinadas respuestas conductuales y afectivas: o un compromiso con las voces y una subsiguiente cooperación (lo que generaba un afecto positivo), resistencia ante las voces y conducta combativa para con ellas (lo que producía afecto negativo) o indiferencia con falta de implicación hacia la voz (con afecto neutro). Como en el punto del desarrollo de las sesiones del grupo en que introducimos el tratamiento de las voces ya hay establecida una relación terapéutica, cuestiones como anticipar las consecuencias positivas de la terapia, la posibilidad de conocer a otras personas con experiencias similares o la no obligatoriedad de ninguna de las actividades ya han sido acordadas. Respecto a la terapia, en un primer momento se cuestionan las pruebas que se consideran menos centrales sobre las creencias acerca de las voces , por ejemplo, la omnipotencia de la voz, benevolencia o maledicencia , dando ejemplos de pequeñas inconsistencias e irracionalidades, para ofrecer luego la posibilidad de una alternativa. Después se le plantea la posibilidad de que las voces estén generadas por uno mismo, teniendo siempre un significado personal notable, al igual que ocurre (lo veremos más tarde) con posibles pensamientos intrusivos. Se pone a prueba la creencia de que no es posible controlar las voces, es decir, que uno no puede (en consecuencia) ni encenderlas ni apagarlas. Tras eso, se analiza qué antecedentes desencadenan o disminuyen las voces. Lo que da pruebas, poco a poco, de que el origen es interno. Hay quien afirma, no sin lógica, que la interpretación de las voces como algo externo es en sí misma una creencia delirante. Además, busca y comprueba la relación significativa de las voces con la vida del sujeto, al estilo nuevas terapias como la terapia cognitiva centrada en esquemas. Para las ideas delirantes el proceso es muy similar. En un ambiente de empirismo colaborador, evitando etiquetar al sujeto como "un esquizofrénico", se empieza la fase de reto verbal cuestionando sólo la evidencia de la creencia menos fundamentada (igual que en la terapia cognitiva de la depresión). Desde el punto de vista constructivista, la intervención, siendo coherentes con las hipótesis de Bannister, Feixas y Cornejo, Lorenzini y Sassarola, se orienta a la consecución de una mayor integración del sistema, esto es de lograr una clara jerarquización que incremente las capacidades predictivas. Ello se llevaría a cabo mediante la separación de los polos de constructos homogeneizados, esto es separando los polos y haciendo que el constructo resulte eficaz a la hora de hacer discriminaciones sobre otros constructos de nivel inferior. En este sentido las técnicas de escalamiento ascedente y descente pueden resultar de gran utilidad.
El estilo atribucional paranoide está en clara oposición al depresivo, sin embargo, los afectos negativos y en concreto el depresivo están notablemente generalizados en personas con esquizofrenia. Se asocia a tres asuntos: la impotencia percibida del individuo que cree que ha perdido el control sobre su mente, las autoevaluaciones negativas (como que ser responsable de los síntomas o el no poder alcanzar determinadas aspiraciones les hace indignos o perder valor como personas) y, por último (pero, bajo mi punto de vista, como expresión de los anteriores) la malevolencia de las voces, que ya vimos en el punto anterior. La intervención grupal para la depresión incluye una historia novelada (es patente la necesidad de que para transmitir información a esta población es menester que sea sencilla, repetitiva y emocional) con dos personajes. Uno de ellos con un afrontamiento deficiente y otro con un afrontamiento útil. Se trata, a través del debate cognitivo más básico, las tres columnas, y un arsenal de creencias útiles, de conseguir elevar la tolerancia a la frustración, en la percepción de sí mismos como absolutamente inútiles y del futuro como negro. Su autoconcepto no escapa a los estragos de tener esquizofrenia. La aplicación de constructos que no son coherentes con los de su propio repertorio sobre sí mismos produce, gracias muchas veces al estigma social que les acompaña, una culpa notable. 8.- Ansiedad Las personas con psicosis a menudo suelen referir que los sentimientos de ansiedad aguda, desesperación, soledad, inutilidad y rechazo son tan importantes o más que los síntomas propiamente psicóticos. Múltiples estudios han mostrado la importancia de la percepción de amenaza al sistema de constructos que se revela en la ansiedad. No es difícil imaginar la cantidad y variedad de amenazas que en la vida de alguien con esquizofrenia puede aparecer. Tanto las relacionadas con alucinaciones ó ideación delirante como las relacionadas con la amenaza a la propia estima o el "bienestar". En el apartado de ansiedad hemos seleccionado las amenazas y estrategias de manejo relacionadas con las últimas. Como en el trastorno obsesivo-compulsivo y, más ampliamente, en la terapia de constructos personales, las técnicas de "exposición" son entendidas como experimentos en los que validar ó invalidar la construcción disfuncional ansiógena. Entendiendo así las técnicas comportamentales, se pueden integrar con facilidad en el marco teórico que envuelve este texto. No entendemos siempre la ansiedad como emoción "a controlar" o "disminuir". La técnica de re-etiquetación, por ejemplo, es una muestra de cómo se puede atribuir un significado funcional a la activación simpática, rompiendo al tiempo el modelo lineal de entender la emoción como sucesión (y sólo sucesión) de cogniciones "irracionales". La
ansiedad la tratamos con las siguientes técnicas: 9.-Agresividad Respecto a la agresividad, hemos intentado dejar bien clara la relación que existe entre la "conducta" agresiva y el significado personal del usuario. La narrativa dominante en la cual se entiende el valor de las personas como dependiente de éxitos, fracasos, alabanzas, insultos, logros, méritos, etc conlleva la necesidad de reinstauración del valor "perdido" (muchas veces de forma tácita, sólo traducible a palabras con verbos del tipo "conlleva", "implica", "es inexorable..."). Queda patente la influencia de los valores determinados por los factores económico-sociales...
En este asunto la terapia cognitiva ha realizado notables avances en los últimos años .Una vez más, no es el acontecimiento el que trae las consecuencias desagradables. La interpretación se presenta otra vez como la clave; con una peculiaridad, el antecedente no es un acontecimiento externo, sino ideas, imágenes o impulsos que sólo el usuario conoce. La metacognición sobre esos acontecimientos es el eje central de las técnicas de intervención, tanto en la interpretación de incremento de ocurrencia de un hecho (fusión-pensamiento-acción), como en la relación con los principios éticos del usuario (fusión pensamiento-acción de tipo moral). De este modo, la aplicación de constructos del self no congruentes con los de la persona produce, a raíz de la obsesión, culpa. Hemos encontrado también en este caso otro motivo para sustituir el concepto de "autocontrol" por automanejo. El control se convierte aquí en su peor enemigo.
Bajo las perspectivas cognitiva y sistémica, resultan de crucial importancia la interpretación de los comportamientos ajenos y su repercusión en uno mismo. Nos parece patente que, cuando varias personas se relacionan durante cierto tiempo emerge un sistema de constructos, de características aplicadas a los demás y a uno mismo, como entidad por derecho propio. Cada individuo puede tener una posición única en el sistema de constructos pero estas posiciones dependen unas de otras en un equilibrio dinámico. En una ocasión, un paciente me narraba así su visión del lugar que le correspondía en la familia: "creo que mi hermana confunde sus papeles. El que sea psicóloga no es razón para que me diga qué tengo que hacer...ni para que intente volverse mi amiga siendo mi hermana. Y mi padre... mi padre llega a casa después de guerrear, el día es una batalla, la sociedad es así; si dejara la armadura en la puerta... Pero no lo hace. Así, claro, ja!, si, si, si ... Dicen que cuando me hablan se me va la bola. Pero, ¿cómo no se me va a ir si es la única manera que tengo para no discutir...?" Las formulaciones que nosotros realizamos se pueden representar así: Un padre puede estar enfadado con su hijo porque parece estar escurriendo el bulto respecto a la familia. El hijo se retrae y enmudece, ya que la irritación del padre le "demuestra" que no le comprende ni le comprenderá nunca:
Existen unas evaluaciones que la práctica clínica nos ha revelado como frecuentes en los familiares de personas con esquizofrenia, y que, como todos sabéis, pueden elevar el nivel de estrés percibido plasmado en la emoción expresada. Max Birchwood ha encontrado que las atribuciones de los familiares hacia el control por parte del paciente de sus propios síntomas son indicio de una mayor perturbación conductual del paciente. De este modo, un primer grupo de evaluaciones disfuncionales son las similares a "podría salir de esto si él quisiera, sólo con intentarlo. Su comportamiento lo causa su vagancia o su irresponsabilidad." En segundo lugar, pensamientos absolutistas acordes a esas atribuciones: "tiene que dejar de hacer eso, tiene que comportarse según las reglas familiares." Como complemento, las evaluaciones que no consideran el contexto de la manera adecuada y exageran las consecuencias: "es terrible que no cumpla esa norma, no soporto verle tumbado", lo que refleja una rigidez extrema a nuevas experiencias y una perspectiva intensional, en la que el lenguaje se aleja de los hechos y lleva a interpretaciones del tipo "todo lo hace a su manera". La intervención, tras evaluar la evaluaciones de cada miembro y su estilo comunicacional busca una nueva construcción de significado en cada miembro de la familia sobre los comportamientos de los demás y sobre sí mismos.
Existen tres motivos que llevan a la persona al uso de la sustancia: automedicarse los síntomas molestos, obtener la aprobación externa o por hedonismo, lo cual puede parecer bastante lógico dada su incapacidad de disfrute en condiciones normales. Cada causa tendrá una estrategia diferente: mejorar la medicación que toman, enseñar habilidades asertivas tras la modificación de la evaluación en la que creen "necesitar" la aprobación externa y una búsqueda de actividades alternativas placenteras. Bien es cierto que hay casos en los que el uso de sustancias está perfectamente razonado, y quedan pocos argumentos para encontrar la discrepancia entre sus objetivos y el uso de la sustancia. Por ejemplo, un caso en el que el hachis era la única manera de facilitar alucinaciones visuales gratificantes
Para
acabar, y dado que por ser terapeutas no dejamos de ser humanos, os
muestro algunas evaluaciones de una coterapeuta : Pulsa aquí para ver la Bibliografía del artículo >>> RELACIONADO: PSICOTERAPIA Y SALUD MENTAL (Psicoterapia Cognitiva) 
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