EL SINDROME DE GILLES DE LA TOURETTE

 

Dr. Fernando Ferreyra

Residencia de Medicina de Familia.

Hospital Regional Enrique Vera Barros.(Rioja, Argentina)



TRATAMIENTO DEL SÍNDROME DE TICS CON TERAPIA COGNITIVO CONDUCTUAL

 

La Terapia Cognitivo-Conductual entrega, hasta hoy en día, las mejores herramientas y tratamientos para los pacientes con tics y Síndrome de la Tourette.

Según Gomberoff y Olivos (1986), las raíces históricas de la psicoterapia conductual parten del pensamiento filosófico ocupado del problema "cuerpo - mente", pasan por los hallazgos iniciales de la fisiología a fines del siglo pasado, llegando a adquirir un status definitivo con la implementación de una rigurosa metodología científica para el estudio de los determinantes de la conducta en animales de laboratorio. El postulado sobre el cual se hicieron los más importantes avances afirma que "las conductas alteradas o desadaptativas son aprendidas" del mismo modo en que aprendemos las conductas normales (Gomberoff y col., 1986, p. 114).

De este modo se ha trasladado el interés inicial en el modelo Estímulo-Respuesta, con la correspondiente preocupación por los antecedentes y consecuencias de la conducta (variables ambientales), hacia la manera en que tales eventos son percibidos y procesados por el individuo. De esto se ha preocupado el enfoque cognitivo-conductual, incorporando los pensamientos, ideas, fantasías, etc. (procesos cognitivos), como variables mediacionales, esenciales en la génesis y mantención de los desajustes psicológicos (Gomberoff y col, 1986).

Considerando como base lo dicho anteriormente Yates (Bados, 1991; Ollendick, 1993), en el año 1970, concibe al tic como una respuesta de evitación condicionada reductora de la tensión e inducida por una situación altamente traumática de la que es imposible escapar directamente. El tic (un movimiento truncado de retiro o agresión) se ve reforzado si coincide con la terminación del estímulo inductor de miedo o de tensión. Posteriormente, se generaliza a otras situaciones y llega a convertirse en un fuerte hábito (Bados y col., 1991; Bados, 1995).

Yates en 1958 señala:
" ....En tal situación, se activa un miedo intenso y se lleva a cabo un movimiento de alejamiento o de agresión. Si el movimiento produce el cese del estímulo que induce miedo o coincide con él, adquiere fuerzas mediante el reforzamiento. En sucesivas ocasiones, el miedo ("ansiedad") condicionado puede activarse a través de una generalización del estímulo (incluyendo la simbolización interna), miedo que es entonces reducido gracias a la ejecución del movimiento. De este modo el tic llega a ser suscitado por una gran variedad de estímulos y eventualmente alcanza el estatus de hábito poderoso...." (Ollendick, 1993, p. 329).

Más adelante Yates agrega:
".... Según la teoría del aprendizaje de Hullian, el potencial de reacción de un tic en un momento dado puede concebirse como una función multiplicativa de la fuerza del hábito del tic (determinada principalmente por el número de veces que ha sido previamente suscitado) y de la fuerza del impulso momentáneo de ansiedad, que fluctúa de vez en vez. Puesto que la fuerza del hábito aumenta como una función de crecimiento positiva simple negativamente acelerada y eventualmente alcanza una asíntota, ulteriores ejecuciones del tic no pueden incrementar su fuerza de hábito más allá de un punto dado ..." (Ollendick, 1993, p. 329).

Podríamos decir que según esta teoría, un tic es un hábito aprendido que ha alcanzado la máxima fuerza del hábito; por lo tanto, sería posible extinguir el hábito estableciendo un hábito negativo o incompatible, consistente en la no realización del tic.

Los procedimientos terapéuticos basados en esta teoría son, generalmente eficaces en la eliminación de tics transitorios y crónicos.

El segundo modelo operante señalado por Ollendick se refiere al relacionado con la orientación basada en el aprendizaje, asevera que los tics son respuestas aprendidas que se mantienen mediante reforzadores contingentes, y que mantienen y fortalecen la conducta.

Dentro de la "tradición operante", se ha señalado que los tics son mantenidos, al menos, en parte por sus consecuencias positivas, por ejemplo: atención, simpatía; además puede suceder que muchas personas no reaccionen negativamente ante los tics, sino que adopten una actitud de comprensión y tolerancia (Bados, 1991).

En un estudio norteamericano (Cohen y col., 1985; Pearce, 1996) se afirma que es evidente que algunos estimulantes pueden provocar tics en niños con un historial familiar con tics. Por otra parte Shapiro y sus colaboradores (Shapiro et al., 1989) realizó un estudio controlado del uso de Haloperidol, Pimocida y Placebo en el tratamiento del Síndrome de Tourette. El resultado de este estudio del tratamiento de 57 pacientes con ST, sugirieron que ambos, haloperidol y pimocida, fueron más efectivos que el placebo, pero el haloperidol fue ligeramente más efectivo que el pimocida. A su vez, efectos adversos ocurren más frecuentemente con haloperidol v / s placebo que con pimocida v / s placebo, y a su vez, el haloperidol ayuda a la mejoría del ST en seis semanas. Con este estudio y lo afirmado por Bados (1995), son los fármacos los más utilizados en el ST específicamente.

Por estos resultados y los resultados de otros estudios y los efectos que los psicofármacos producen (Bados, 1995), es necesario buscar soluciones en otros campos, por ejemplo en el enfoque conductual se han desarrollado distintas intervenciones más o menos eficaces para los tics.

Los objetivos del tratamiento farmacológico son exclusivamente sintomáticos, es decir, tratar el síntoma pero no la causa.

El objetivo del haloperidol, y de los otros neurolépticos nombrados durante este trabajo, es disminuir la frecuencia de los tics, para ello disminuyen la actividad de dopamina en el cerebro (Bados, 1995; Mink, 1998).

Por otra parte, la clonidina, es un agente antihipertensor, inhibidor de la liberación de noradrenalina; por lo tanto, su objetivo es evitar la tensión de los músculos.

La Psicología ha entrado, entregando una nueva forma de ver la enfermedad en este campo, los medicamentos no son muy recomendados, por el efecto de adicción, dependencia y por ser paliativos; el enfoque conductual entrega las herramientas necesarias tanto como para tratar los síntomas de la enfermedad, en distintas situaciones de la vida del sujeto, como buscar la causa de ésta, y este será su objetivo central.

Ahora bien, dentro de cada técnica psicológica existen distintos objetivos. Para el procedimiento de inversión de hábito, tratamiento principal para los trastornos de tics, su objetivo es enseñar un hábito deseable, y que dadas las condiciones de este trastorno, deje de "provocar un notable malestar o deterioro significativo, social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo" (DSM-IV, 1995, p. 109).
El objetivo principal del biofeedback, es dar a conocer al paciente acerca de los procesos fisiológicos de los que ordinariamente no es consciente, haciendo posible que de este modo sea capaz de controlarlos o modificarlos (Bados, 1995; Carrobles, 1987).
El objetivo del autorregistro es poder obtener datos sobre los tics del paciente en el momento que ocurren.
Cabe señalar que estas técnicas perfectamente pueden ser ejecutadas por separado, pero demuestran una gran efectividad cuando se mezclan (ver Bados, 1995).

En los años sesenta empezó a emplearse con buenos resultados en el tratamiento de los tics, especialmente del ST, el haloperidol. A partir de entonces, éste y otros fármacos han sido investigados y la farmacoterapia se ha constituido en una intervención habitual.

Es muy común, al revisar la bibliografía pertinente, encontrar como tratamiento sugerido los bloqueantes dopaminérgicos como el haloperidol, la pimozida y los antagonistas cálcicos (flunarizina) (Micheli et al., 1992)

Shapiro y Shapiro (1981, Bados et al, 1991) calculan que el 80% de los sujetos que toman haloperidol reducen sus tics en un 80% por término medio, mientras que Golden (1982, Bados et al, 1991), el haloperidol fue eficaz en el 75% de 61 niños con ST.

Un resumen de los fármacos más utilizados se presenta en la siguiente tabla.

Fármaco
Tipo de fármaco Dosis inicial Dosis diaria habitual (ml) Amplitud dosis habitual (ml) Eficacia terapéutica
Haloperidol
Neuroléptico 0.25 5.0 1.5-10.0 Alta
Pimocida
Neuroléptico 0.5-1.0 7.5 1.5-30.0 Alta
Penfluridol
Neuroléptico 10.0 40.0 20-140 Quizá alta
Flufenacina
Neuroléptico 0.25-0.5 7.0 2-15 Quizá alta
Clonacepam
Benzodiacepina 0.5 5.0 2-15 No demostrada
Clonidina Antihipertensor 0.05 0.25 0.1-0.4 Incierta

Tabla N° 2: Elaborada por Bados en 1995.

Los antagonistas de la dopamina son aquellos fármacos que neutralizan o reducen la acción de este neurotransmisor. El haloperidol es un neuroléptico que se ha demostrado superior al placebo y se cree que es un fármaco especialmente eficaz. Según Shapiro y colaboradores (Shapiro et al, 1989), el 25% de los pacientes reducen sus tics en un 70% o más a dosis bajas y sin efectos secundarios adversos significativos. Un 50% de pacientes presentan efectos secundarios, pero éstos pueden ser manejados con tiempo. El 25% restante no responde al tratamiento debido a los efectos secundarios. Éstos tienden a aumentar con la dosis y son el Talón de Aquiles del haloperidol.

Los efectos secundarios del haloperidol incluyen los siguientes: motivación disminuida, interferencia cognitiva (problemas de atención y memoria), interferencia con el funcionamiento escolar o laboral, acinesia, acatisia, distonía aguda, discinesia tardía, efectos anticolinérgicos (boca seca, pupilas dilatadas, visión cercana borrosa, estreñimiento, retención urinaria), efectos endocrinológicos (aumento de apetito con la consiguiente ganancia de peso, aumento excesivo de las mamas o secreción láctea, irregularidades menstruales, disminución del deseo sexual), malestar emocional, irritabilidad, humor deprimido, ansiedad o fobias y problemas de pronunciación (Bados y col, 1991; Bados, 1995).

Las fenotiacinas flufenacina y trifluoperacina, también pertenecen al grupo de los neuropépticos, han sido superiores al placebo en un estudio e igual de eficaces que el haloperidol, aunque la primera tuvo menos efectos sedantes y extrapiramidales. Esto, junto con diversos trabajos de tipo clínico a llevado a pensar que algunas fenotiacinas como la flufenacina, son útiles en el tratamiento de los tics y que sus efectos secundarios, aunque similares a los del haloperidol, son tolerados mejor por algunos pacientes.

El tiapride y el sulpiride han dado buenos resultados tanto en algunos estudios no controlados como en comparación al placebo. Se piensa que estos fármacos son útiles y que tienen menos efectos secundarios que otros neurolépticos, aunque se requiere una mayor investigación.

El clonazepam es una benzodiacepina, un tranquilizante menor. Se ha mostrado relativamente eficaz en estudios no controlados, aunque inferior al haloperidol.

El tratamiento farmacológico es simplemente paliativo y tiene muchas veces importantes efectos secundarios que pueden llegar a ser graves. Por ello, sólo se recomienda cuando los tics interfieren notablemente en el funcionamiento familiar, social, académico, laboral o personal del niño.

La Psicología ha realizado una gran labor en la búsqueda de algún tratamiento que sea lo suficientemente efectivo para enfrentar este mal. De hecho, se han desarrollado distintas intervenciones más o menos eficaces para los tics. Sin embargo, conviene tener en cuenta que el tratamiento concreto a seguir con un niño en particular no consiste en la aplicación de una técnica estándar, sino que depende de los datos obtenidos en la evaluación previa realizada.

Técnicas como el Biofeedback (Carrobles y col,1987), son utilizadas en distintas áreas tanto somáticas como psicológicas; es así como puede tratar problemas neuromusculares como la hemiplejía, parálisis cerebral, disinesias, tics faciales, distonías, etc.; Así como problemas mentales como la ansiedad, fobias, obsesiones, histerias, depresión, etc.

Otra forma de tratamiento para esta alteración es el método de relajación, ya que la tensión y el nerviosismo inducen o agravan los tics, por lo que es conveniente aprender a relajarse cuando se está nervioso. También esta técnica está indicada cuando el grado de ansiedad ante situaciones específicas es tan elevado que el sujeto no puede enfrentarse a ellas, evitando dichas situaciones aunque eso le reporte graves consecuencias. Estos problemas son los llamados clínicamente miedos o fobias.

Otra área donde la relajación se ha utilizado ampliamente es en los llamados problemas psicosomáticos. Así la relajación se ha aplicado con éxito en problemas de insomnio; hipertensión y asma y cefaleas, entre otros, además de los referentes procedimientos quirúrgicos y hospitalarios (Vera, 1995).

J. Wolpe desarrolló la técnica de desensibilización sistemática como un método para reducir las reacciones de ansiedad. Esta técnica ha sido utilizada y muy eficaz para los trastornos fóbicos (en niños y adultos), la ansiedad ante los exámenes, los miedos generales, el asma, las cefaleas debidas a contracciones musculares, las migrañas, diferentes tipos de disfunciones sexuales y es útil en el tratamiento del alcoholismo y del síndrome de Gilles de la Tourette (Turner, 1995).

Los métodos de autocontrol son los que tienen el campo más amplio de intervención, son aplicables y muy útiles en general, en la orientación ante los problemas, y también como ayuda a otras perspectivas, en donde su objetivo es enseñar a la persona estrategias para controlar o modificar su propia conducta a través de distintas situaciones, con el propósito de alcanzar metas a largo plazo, añadiendo consideraciones sobre la generalización y el mantenimiento de cambio de conducta.

Cada una de las técnicas señaladas en el apartado anterior, tienen una fundamentación teórica diferente. Es así como la desensibilización sistemática se fundamenta en los principios del condicionamiento clásico de Iván Pavlov (Turner, 1995).

Aquí, se induce en el paciente un estado fisiológico inhibidor de la respuesta de ansiedad por medio de la relajación muscular, y luego es expuesto a un débil estímulo excitador de la respuesta de ansiedad durante unos segundos. Si la exposición se repite varias veces, el estímulo pierde progresivamente su capacidad de provocar respuestas de ansiedad (Wolpe, 1990).

La posición de Wolpe (Turner, 1995) ha sido que la inhibición recíproca subyace a la DS, de modo que si una conducta aumenta su potencial, entonces otras conductas, en compensación, tienen que disminuir la suya.

Si un estímulo provocador de ansiedad, por ejemplo, con poca potencia se presenta cuando el paciente se encuentra relajado, tendrá lugar el contracondicionamiento.

La relajación tiene como fundamentación el condicionamiento clásico de Pavlov, ya que ante un estímulo que produce una gran ansiedad y tensión física, se le asocia a un EI(+), la que produce el estado de relajación en el organismo, posteriormente.

Estos procedimientos se preocupan de hacer consciente, en el sujeto, su propia conducta. En este sentido podría ser considerado un automodelaje, en el sentido que es el propio sujeto, a través de sus observaciones quien va corrigiendo y controlando su conducta. También podemos recalcar que existe una comprensión, por parte del sujeto, de sus sentidos, es decir, al momento de tomar conciencia de su trastorno y tiene la posibilidad de observar su conducta (a través del autorregirtro, por ejemplo), se trastoca la noción de esa conducta, este impacto se da por el insight.

Con todo lo dicho anteriormente, se puede que el proceso de inversión de hábito es una técnica cognitiva.

Una de las intervenciones más importantes desarrolladas por el este enfoque es el "Procedimiento de inversión de hábito" propuesto por Azrin (Woods et al., 1995; Bados, 1995; Wagaman et al, 1995). En un tiempo de 2 a 4 meses se han obtenido porcentajes de reducción de los tics del 80% a 90% utilizando este rocedimiento. El 70-80% de los sujetos se ha liberado total o casi totalmente de los mismos y la mejora se ha mantenido en los seguimientos realizados hasta un año más tarde. En relación al ST, los resultados son inferiores en cuanto al porcentaje de sujetos que se ven libres o casi libres de los tics (50%), la duración es más larga llegando entre los 8 u 11 meses y no se dispone de datos de mantenimiento a largo plazo.

La técnica de inversión de hábito incluye varios componentes que otros autores tratan por separado (Evers et al, 1994; Ladouceur, 1994). Estos son:

  • Autorregistro de los tics
  • Revisión en detalle de los inconvenientes de los tics
  • Descripción y detección de los tics
  • Identificación de las sensaciones asociadas con los tics
  • Identificación de las situaciones que afectan a la ocurrencia de los tics
  • Aprender a relajarse
  • Aprender y practicar las reacciones incompatibles con los tics
  • Ensayo del control de los tics
  • Apoyo social
  • Exhibición de la mejora

Otras técnicas derivadas del enfoque conductual, aplicadas en tics y ST son:

  • Práctica masiva: consiste en que el paciente reproduzca deliberadamente el tic con una frecuencia elevada durante un cierto tiempo (30 a 120 minutos) que incluye varios períodos de ejercicios separados por pequeños descansos. Se espera que de esta manera se genere cansancio y un impulso inhibidor contrario a la ejecución de los tics, y que la no ocurrencia de estos se vea reforzada por la reducción de la fatiga (Bados, 1995).
  • Práctica negativa contingente: surgió como una modificación a la práctica masiva. Consiste en que el niño repita el tic tan exactamente como pueda durante 30 segundos después de cada ocurrencia del tic. De este modo, se busca reducir la ocurrencia del tic haciendo que la práctica deliberada del tic sea contingente a la misma. Esta práctica es un procedimiento aversivo (Bados, 1995).
  • Biorretroalimentación: técnica en la que por medio de aparatos se da información inmediata y precisa al paciente acerca de los procesos fisiológicos de los que ordinariamente no es consciente, haciendo posible que controle o modifique dichos procesos. Para el tratamiento del tics, se utiliza esta técnica sobre el nivel de tensión muscular en la zona del tic (Carrobles et al, 1987; Bados et al, 1991, 1995).
  • Autorregistro de los tics: Antes de iniciar el entrenamiento y durante una o dos semanas, se ha de obtener un autorregistro diario de la frecuencia y, quizá, de la intensidad de cada uno de los tics en varios momentos y actividades a lo largo del día. Es conveniente registrar, además las circunstancias de ocurrencia de los tics o las situaciones o eventos que lo agravan o reducen. El autorregistro permite ser más consciente de los tics cada vez que se producen, lo cual es un paso muy importante para controlarlos. Además, permite juzgar más objetivamente hasta qué punto los tics están influyendo en la propia vida. El autorregistro debe continuar durante el tratamiento, ya que permite ir viendo los progresos.
  • Revisión en detalle de los inconvenientes de los tics: Se trata de revisar en detalle con el sujeto todas las molestias e inconvenientes que causan los tics, así como las ventajas y aspectos positivos de reducirlos o eliminarlos.
  • Descripción y detección de los tics: Estos dos componentes tienen como objetivo que el sujeto sé de cuenta de cómo lleva a cabo sus tics y de la ocurrencia de todos ellos. Para esto, se pide a la persona que describa en detalle el tic mientras lo realiza deliberadamente. Si no puede ver directamente el tic, puede emplearse un espejo o una grabación de video. Para enseñar al paciente a detectar sus tics, el terapeuta en la consulta le avisa en una primera fase cada vez que un tic ocurre, y en la segunda fase cada vez que ocurre sin que el sujeto lo haya señalado dentro de un margen de tiempo de unos dos segundos (Bados, 1995).
  • Identificación de las sensaciones asociadas con los tics: Se enumeran y se identifican todas aquellas sensaciones que preceden de inmediato a cada tic. La toma de conciencia y la pronta detección de estas sensaciones permiten eliminar más fácilmente los tics. Por ejemplo una ligera tensión en el cuello será el origen del estiramiento del mismo (Ladouceur, 1994).
  • Identificación de las situaciones que afectan a la ocurrencia de los tics: Se trata de identificar y enumerar las situaciones, actividades y personas que favorecen o dificultan la ocurrencia de los tics, ya que éstos no suelen aparecer por igual en todas las situaciones. De este modo, cuando el sujeto esté a punto de entrar en las situaciones facilitadoras de los tics o acabe de hacerlo, puede practicar las reacciones incompatibles adecuadas, esto ayuda a prevenir la ocurrencia del tic.
  • Aprender a relajarse: Como se dijo anteriormente, la tensión puede agravar los tics. Existen varios métodos de relajación. El aprendizaje de la relajación requiere práctica diaria y continuada.
  • Aprender y practicar las reacciones incompatibles con los tics: Con el fin de frenar la emisión del tic, el paciente aprende y desarrolla un movimiento incompatible con su presentación. Este nuevo comportamiento no deberá interferir con las actividades habituales y podrá emitirse fácilmente durante varios minutos seguidos. Esta respuesta incompatible permitirá al paciente darse cuenta de la ausencia del tic. Este es considerado el componente central de la inversión de hábito. La reacción incompatible debe realizarse durante 2-3 minutos aproximadamente, pero sin usar reloj, ya que esto distraería otras actividades. Si el tic ocurre durante el período de 2-3 minutos, se extiende la duración otros 2-3 minutos, hay que proseguir hasta que desaparezca. Es importante que el paciente juegue un papel activo en la identificación incompatible para cada tic. También debe ser entrenado en cómo encontrar nuevas reacciones a nuevos tics cuando éstos surjan, ya que el cambio de tics es algo muy frecuente, especialmente en el ST.
  • Ensayo del control de los tics: Antes de poner en práctica los procedimientos para eliminar los tics, el sujeto debe ensayar intensamente a solas hasta adquirir la seguridad de que podrá realizarlos en las situaciones en la vida real. Para ello tiene que considerar la lista de situaciones facilitadoras de los tics previamente elaborada, seleccionar una de ellas e imaginarse mentalmente esa situación, imaginando también que siente el impulso a realizar el tic. A continuación, mientras continúa imaginando la situación, el sujeto debe decirse a sí mismo en voz alta lo que hará para controlar el tic (reacción incompatible, relajación) y hacerlo realmente durante algunos segundos, no durante los tres minutos (Bados, 1995; Ladouceur, 1994)
  • Apoyo social: Los padres y los amigos del paciente podrán incrementar su motivación comentando los períodos de ausencia del tic y reforzar de ese modo sus esfuerzos. Ellos le recordarán la importancia de practicar la respuesta incompatible. Una de las razones por las que pueden haber persistido los tics es que los demás lo han aceptado como algo que no se puede controlar y, en consecuencia, evitan que la persona afectada repare en su problema.
  • Exhibición de la mejora: Una vez que el niño ha aprendido a controlar sus tics, debe exhibir la mejora conseguida; para ello tiene que buscar deliberada y frecuentemente aquellas situaciones, actividades y personas que ha evitado previamente debido a los tics. Para lo cual se necesitará hacer una lista de dichas situaciones, actividades y personas y planificar con antelación cuándo, dónde y cómo se buscarán.


Con todo lo señalado uno se puede dar cuenta de que esta técnica es muy compleja e incluye un gran número de componentes o cosas a hacer. Por otro lado, la técnica también exige una gran fuerza de voluntad, siendo dudoso que muchas personas, especialmente niños, sean capaces de perseverar en ella.

Antes de dar inicio al tratamiento es necesario, como en todo problema clínico y sobre todo cuando se recibe al paciente por primera vez, realizar una evaluación para obtener los datos y la información necesaria que guiará la elaboración del tratamiento inicial aplicar.

Los niños en edad escolar con TS, como grupo, tienen el mismo nivel intelectual que la media de la población, pero muchos tienen necesidades educacionales especiales.

Se estima que muchos podrían tener algún tipo de dificultad para el aprendizaje. Esa condición, junto con las deficiencias para prestar atención y los problemas que surgen de los continuos tics, a menudo es motivo para una ayuda educacional especial.

Con frecuencia sirven de ayuda el uso de magnetófonos, máquinas de escribir u ordenadores (computadoras) en caso de problemas para la lectura y la escritura, exámenes sin control de tiempo (en salas privadas si los tics vocales son un problema), y permisos para salir del aula cuando los tics se convierten en algo irresistible.

Algunos niños necesitan más ayuda como por ejemplo el acceso a una enseñanza tutorizada.

Cuando las dificultades en la escuela no se pueden resolver, se recomienda una evaluación educacional. Una identificación educacional como "inválido", y darle el derecho al estudiante a un Plan Educacional Individual (PEI) el cual va dirigido a corregir los problemas educacionales específicos en la escuela.

Esta clase de aproximación puede reducir significativamente los problemas de aprendizaje que impiden que el joven pueda trabajar al nivel de su potencial.

El niño que no puede ser educado adecuadamente en escuelas públicas, con servicios especiales que se dirijan hacia sus necesidades individuales, puede recibir un mejor servicio en colegios especiales.

Dr. Fernando J. Ferreyra.
Matr. Prob.: 1819
Residencia de
Medicina de Familia.
Hospital Vera Barros.

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