INTERVENCIONES PSICOSOCIALES EN LA U.C.I.N

"CUIDANDO AL RECIEN NACIDO Y SUS PADRES"

 

Autora: Lic Gabriela Muniagurria

Especialista en Psicología Médica Perinatal

Servicio de Neonatología. S Neonatología. Sanatorio Mitre.

Buenos Aires. ARGENTINA

Simposio de seguimiento neonatal. Congreso Perinatológico Argentino.Bs As. Argentina. 1998

 

Quisiera referirme en esta ocasión, a ese "otro cuidado" que el Recien Nacido internado y sus padres necesitan recibir para poder transitar y elaborar la difícil experiencia de la internación, con el menor costo emocional posible.

Todos los profesionales que diariamente desarrollamos nuestra tarea en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales, somos testigos cotidianos no sólo del nacimiento de un niño en "riesgo vital", sino del nacimiento de la relación más temprana entre el niño y sus padres, en un contexto adverso, y por ende, también en "riesgo psicosocial".

Así como el riesgo orgánico demanda de la intervención médica precoz con el objeto de brindar cuidados intensivos neonatales que apunten a lograr la sobrevida del pequeño, el riesgo psíquico al que se ven expuestos sus padres por el impacto emocional de la internación del hijo Recien Nacido , demanda también, de cuidados intensivos emocionales, que apunten a lograr la sobrevida y calidad de la vinculación padres-bebe.

Cuidados éstos, que en momentos de gran desorganización interna, adquieren máxima potencialidad terapéutica.

Cuando un niño recién nacido ingresa a la Unidad, junto con él recibimos a una pareja de padres con su autoestima fuertemente golpeada, en tanto se encuentran abruptamente con una realidad muy diferente a la imaginada, y muy diferente también, a la que la maquinaria social ha venido tejiendo en relación a la maternidad.

Ese "estado de máxima felicidad y plenitud" prometida, se convierte para estos padres, en un "estado de máximo estrés y preocupación".

El mundo, se torna, entonces, un lugar lleno de peligros, caras serias, tecnicismos y diagnósticos difíciles de comprender y aceptar; un mundo donde el acecho de la muerte aparece , paradójicamente, en el inicio de la vida.

La Unidad se convierte inevitablemente en un "primer hogar" lleno de respiradores, sondas y sonidos de monitores, que presentifican día a día, todo lo que perdieron de felicidad y todo lo que ganaron de angustia.

"Tapado" por estas dramáticas presencias, un bebé pequeñito por su prematurez y/o con patología, se debate entre la vida y la muerte, un bebé que ellos tendrán que "rescatar" como propio, aprendiendo a verlo y quererlo más allá de las sondas, respiradores y monitores.

En este difícil contexto, los padres tendrán que aprender a vincularse con el "hijo real".

Vinculación de la que le niño depende absolutamente para que su psiquismo se desarrolle adecuadamente

Si no podemos escuchar y validar su sufrimiento, valorizando y ayudando a nacer sus funciones maternizantes y paternizantes, los cuidados tecnico,médicos brindados al Recien Nacido, perderán su verdadero sentido, poniendo en riesgo el apego y la calidad de vida futura del niño y su familia.

Para que toda madre pueda desarrollar su "capacidad materna", necesita contar con un soporte socio-emocional adecuado. Soporte familiar y del Equipo médico que asiste a su niño en la Unidad.

Las poblaciones con menores posibilidades de acceso a los cuidados de la salud, serán nuevamente, las más expuestas a los mayores riesgos, constituyéndose muchas veces, la situación de internación del niño, en la única oportunidad para realizar intervenciones precoces que apunten a facilitar la interacción con su hijo, previniendo así, futuras patologías vinculares.

Tres preguntas nodales, ayudarán a conceptualizar la especificidad de la asistencia psicosocial:

  1. Por qué hay que cuidar a los padres?
  2. De qué hay que cuidarlos?
  3. Quiénes los cuidan?

1) Porque les espera una ardua tarea psicológica: la de vincularse con el hijo en riesgo vital, en un momento de gran vulnerabilidad emocional, producida por el impacto de la doble crisis que transitan: la crisis evolutiva que implica todo nacimiento, y la crisis accidental provocada por la necesidad de internación del niño.

Esta vulnerabilidad los expone a mayores factores de riesgo, pero a la vez, los hace más permeables a las intervenciones de los diferentes miembros del staff durante el período de internación.

En nuestras manos estará , entonces, saber aprovechar adecuadamente esta particular sensibilización para tender a facilitarles una elaboración más saludable de la crisis.

El apego madre-hijo ya obstaculizado por la necesaria separación que la internación impone, corre el alto riesgo de patologizarse.

De acuerdo a estudios realizados por Kennell en relación a "Disturbios de la parentalidad", la incidencia de aparición de situaciones de maltrato infantil y "sindrome del niño vulnerable", es de 2 a 4 veces mayor en los niños que fueron separados de sus madres al nacer, por internación neonatal.

2) De qué cuidarlos?:

  • de que la intensidad de sus encontradas emociones no los desorganicen masivamente, pudiendo provocarse un alejamiento emocional permanente del vinculo con su hijo.
  • de la aparición de "duelos anticipados" que comprometan el apego, el cual comienza a echar sus raíces en estos primeros momentos posteriores al nacimiento.

Es nuestra función, ayudarlos a elaborar el duelo por el "hijo que no fue", para que pueda transitar la vinculación con el "hijo real ", en forma más saludable.

En este proceso que deberán transitar, se sucederán diferentes momentos emocionales (más o menos intensos, más o menos observables, de acuerdo a cada estructura de personalidad , historia obstétrica e historia familiar)

Quisiera presentarles un esquema de los momentos emocionales más relevantes que podrán sucederse y de las estrategias de abordaje a poner en juego , tendientes a facilitar la salida de la crisis de una manera menos traumática.

MOMENTOS EMOCIONALES

FASE

CONDUCTA PADRES

ROL MEDICO-ENFERMERAS

ROL ESPECIALISTA EN ASIST PSICOSOC .

SHOCK INICIAL

MANIFESTACIONES IMPULSIVAS

.CONTENCION EMOCIONAL

. SOSTEN Y ASESORAMIENTO AL STAFF

 

.GRAN CONFUSION

.SOSTEN DE LA ESPERANZA

.INTERVENCION PRECOZ DIRECTA ANTE SITUACIONES DE "ALTO RIESGO."

 

.SUFR .SUFRIMIENTO VISCERAL

.INFORMACION "DOSIFICADA".

 

 

En un primer momento, que llamaremos de "Shock inicial", todo es confusión y conmoción.

Un "vendaval que pasó y arrasó con todo", grafica adecuadamente la sensación que transitan los padres en los primeros momentos posteriores al parto. Se encuentran shockeados, confundidos mentalmente, desbordados en su emocionalidad; sin demasiadas posibilidades para articular palabra.

La madre, cuenta además, con un cuerpo vulnerabilizado por la reciente experiencia del parto, y con un dolor físico y emocional importante, que se presentifica al mismo tiempo.

Lo que suelen necesitar en estos primeros momentos, es que alguien les preste su palabra y pensamiento, para ayudarlos aento, para ayudarlos a reorganizarse mínimamente de esta sensación de vivencia catastrófica.

Función que, en estos momentos iniciales, puede ser adecuadamente cubierta por el médico y la enfermera ,desde su disponibilidad emocional y física para con los padres.

La información escueta y dosificada , y el sostén de la esperanza , tiende a evitar el establecimiento de duelos anticipados que los alejarían peligrosamente del niño.

El Rol del especialista será el de brindar sostén y asesoramiento a los médicos y enfermeras, para que ellos puedan "sostener" a los padres; y el de orientar a los profesionales en la creación de una vinculación de confianza básica con ellos, vinculación que será esencial durante todo el proceso de internación.

Las intervenciones directas con los padres, se limitarán a aquellas situaciones detecsituaciones detectadas por el staff como de "alto riesgo psicosocial", situaciones que demandan de abordajes especializados y precoces.

FASE

CONDUCTA PADRES

ROL PERSONAL MEDICO ENFERMO

ROL ESPECIALISTA

NEGACION

. NO QUIEREN SABER

.DISPONIBILIDAD INFORMATIVA

.INTERVENCION CON PADRES:-a demanda del staff o gravedad del Recien Nacido

 

.DIFIC PARA COMPRENDER LA INFORMACION

. RESPETO DEL MECANISMO PROTECTOR DEL PSIQUISMO

. ASESORAMIENTO AL STAFF (ESTRATEGIAS COMUNICACIONALES

 

 

.ESTIMULAR SIN FORZAR. DETECCION DE SITUACIONES DE RIESGO.

 

 

En un segundo momento, aparece la negación: "no puede ser que esto nos esté sucediendo a nosotros! "; "estos papás no "cayeron", no entienden que su hijo está en riesgo"

La realidad se les hace muy difícil de asimilar, podría decirse que necesitan transitoriamente "bajar la cortina" a estímulos que su psiquismiacute;mulos que su psiquismo no está en condiciones,aún, de recibir.

No quieren saber, por miedo a saber.

La negación de la realidad, actúa como un mecanismo protector de un psiquismo muy golpeado

Es en estos momentos, cuando aparecen grandes dificultades para comprender la información médica.

El rol del personal médico y de enfermería, es el de mostrar gran disponibilidad informativa (estar para cuando los necesiten); paciencia para repetir la información varias veces, respeto del mecanismo de negación y estimulación del vínculo materno filial respetando los tiempos internos de cada familia.

La función del Especialista en estos momentos, será la de asesorar al staff en el manejo informativo, instruyéndolos acerca de las particularidades conductuales de los padres derivadas de la transición por eión por esta etapa, y la asistencia individual "a demanda" de los profesionales, sobre todo cuando un niño corre inminente riesgo vital.

En estas situaciones, fomentar el apego se hace fundamental, en tanto si el niño fallece la posibilidad de la instalación de un duelo patológico disminuye sensiblemente

FASE

CONDUCTA PADRES

ROL PERSONAL MEDICO-ENFERMERIA

ROL ESPECIALISTA

ENOJO

. CONFLICTOS CON EL STAFF

.RETRACCION INFORMATIVA

ABORDAJE EN TRES PLANOS:

 

. CONDUCTAS AGRESIVAS

MOMENTO DE ALTO STRESS PARA EL PERSONAL

-PADRES (asistencia individual)

-VINCULO ( mediación padres-staff)

-PERSONAL (apoyo emocional y asesoramiento en manejo informativo)

 

La etapa del enojo, no será necesariamente transitada por todos los padres, ni con la misma intensidad, dependiendo de múltiples variables (historia personal familiar, historia obstétrica previa, vinculación con el staff, estado de salud del bebe,etc)

El hecho de cuidar la vinculación desde el inicio de la internación, y brindar espacios para que la angustia y temores puedan ser evacuados por las "vías regias" para ello ,tiene una alta incidencia en la disminución de situaciones de conflicto con el personal .

Cuando aparece este enojo, atrás de él se encuentra una gran sensación de impotencia, un "enojo con la vida" que sienten injusta, y que proyectan en el referente que más cerca tienen: médicos y enfermeras.

El especialista, entonces, focalizará su trabajo en tres planos: padres, personal , cuidado del vínculo padres –staff.

En estos momentos la intervención de un operador no comprometido en forma directa con la asistencia del niño, se vuelve fundamental.

Actuará como un "terapeuta de lazos",una suerte de mediador comunicacional, siendo el objetivo principal proteger este fundamental vínculo de una posible ruptura, que dañaría a todos los protagonistas de la crisis.

La información en estos momentos deberá ser extramadamente cuidada, tanto en su contenido como en la forma de transmitirla.

Lo que los padres necesitan en estos momentos es ser escuchados y comprendidos en su sufrimiento, más que recibir respuestas certeras, aún cuando las pidan.

FASE

CONDUCTA PADRES

ROL PERSONAL MEDICO-ENFERM

ROL ESPECIALISTA

TRISTEZA

.SINTOMAS DEPRESOGENOS

.ESTIMULAR LA AUTOESTIMA Y LA CAPACIDAD MATERNA

. FACILITAR LA ELABORACION DEL DUELO POR EL "HIJO IDEAL"

 

.CULPA; ANGUSTIA; DOLOR Y CANSANCIO FISICO.

.ENFERMERA:

"AMADRAMIEN

TO MATERNO"

ENTREVISTAS INDIV Y GRUPALES.

.ASESORAMIENTO STAFF

 

 

 

.FAVORECER LA SINTONIA M-H

 

Cuando los padres comienzan a preguntarse "por qué a nosotros?",puede decirse que se inicia la posibilidad de una mayor contacto con la realidad: el "esto no puede estar pasándonos" muta a "esto nos está pasando a nosotros".

Las posibilidades de interacción con el "hijo real", empiezan a ser más sólidas.

La palabra vuelve a ser un recurso elaborativo, y es aquí donde se torna fundamental el abordaje directo del especialista con los padres, a fin de facilitar la elaboración del duelo por el hijo ideal y promover mayor sintonía con eor sintonía con el hijo real.

En estos momentos, los padres necesitan ser desculpabilizados y estimulados en su función paterna.

Suelen aparecer algunos sentimientos característicos:

Culpa: este sentimiento se ve más frecuentemente en la madre y tiene también su explicación, ya que al llevar al niño dentro de su cuerpo durante el embarazo, genera la fantasía de responsabilidad por todo lo que pueda ocurrirle.

Angustia: la madre, ya más recuperada físicamente, comienza a exteriorizar una especial sensibilidad y tristeza post parto (depresión puerperal normal) acrecentada por la angustia inherente al estado de salud del hijo y a la necesidad forzada de tener que estar separada de él.

En estos momentos el personal de enfermería cumple una función relevante, en tanto se consitituye en el referente más cercano aacute;s cercano a los padres. Es quién reconstruye día a día para ellos, la cotidianeidad del bebé perdida entre tanta tecnología y enfermedad.

Se podrá estimular más adecuadamente la interacción, incluyendo en los informes médicos, las necesidades y capacidades interectivas de los Recien Nacido y de todo lo que sí pueden hacer por su bebé( esto actuará como factor reductor de la sensación de impotencia, y del temor de dañar al hijo)

Es importante transmitirles que su presencia, la calidez de su voz, su tacto, tienen un gran poder analgésico y ansiolítico para el niño; en definitiva ayudarlos a recuperar el fundamental protagonismo que para el desarrollo integral de su hijo tienen los padres, y que en estas circunstancias se desdibuja por la necesariedad de la intervención médica temprana.

No hay un modelo ni estilo de vinculación padres-hijos a alcanzar, pero crearles un "cerco de contención emocional", seguramente les permitirá ir conociendo y encontrando su propio estilo d propio estilo de vinculación, de la manera más espontánea posible.

FASE

CONDUCTA PADRES

ROL PERSONAL

ROL ESPECIALISTA

REEQUILIBRIO

.APEGO EN MARCHA

DISPONIB INFORMATIVA

INTERVENCION CON PADRES (A DEMANDA)

 

MENOR OSCILACION EMOCIONAL

ESTIMULACION LACTANCIA CON RESPETO DE LA MODALIDAD VINCULAR

INTERVENCION CON EL PERSONAL: REVISION DE MITOS Y PREJUICIOS SOBRE LACTANCIA.

 

PREOCUPACIO

NES: LACTANCIA, PROXIMIDAD ALTA Y RELACIONES FAMILIARES.

FOLLOW UP

ENFERMERA: "NODRIZA EMOCIONAL"

TRABAJO INTERDISCIPLINARIO CONPEDIATRA DE SEGUIMIENTO.

 

Cuando los padres empiezan a manejarse dentro de la Unidad de una manera más autónoma, cuando las oscilaciones emocionales son menos marcadas, cuando la interacción con el hijo es más plástica, puede comenzar a decirse que el apego ya se encuentra" en marcha", y que están transitando el período de reequilibración : comienzan a experimentar un equilibrio inestable, pero equilibrio al fin.

La madre y el bebé empiezan a construír su particular modalidad de interacción.

Algunos indicadores del inicio de esta etapa suelen ser: un mayor cuidado en el arreglo personal (vuelven a recuperarse "persona"), ansiedad por el alta del bebé ya del bebé y manifestaciones sutiles de "celos" con las enfermeras, que suele verbalizarse , como toda gran verdad, en forma chistosa.

Digo manifestaciones "sutiles", porque a los padres suele darles mucho temor y culpa sentir celos de la persona que cuida cotidianamente a su hijo: por un lado porque se sienten injustos, y por otro lado porque tienen la fantasía de que si la enfermera se entera de ésto, no va a cuidar tan bien del bebé.

La disponibilidad informativa del personal médico, se hace fundamental para evacuar ansiedades y preocupaciones inherentes a esta etapa (lactancia, proximidad del alta,etc)

El especialista intervendrá en forma directa con los padres, sólo "a demanda", en tanto ya están en condiciones de solicitar ser escuchados y de contactarse más directamente con sus propias necesidades y preguntas.

La lactancia se vuelve protagonista en esta etapa, ya que las más de las veces el alta depende de la alimentación autónoma del niño y el aumento de peso ("bebe en engorde"):

Las mamás suelen ponerse muy ansiosas y el termómetro de su emocionalidad pasa a ser el "peso" del bebé.

La lactancia encierra muchos mitos y creencias, no sólo en los padres sino también en el personal, y se vuelve crucial trabajar en la desmitificación para no actuar prejuiciosamente y obstaculizar la interacción vincular.

Se podrá guiar a las madres en la búsqueda de una lactancia lo más satisfactoria posible para la díada, pero sin olvidar que es una búsqueda personal e intima .

La enfermera cumple aquí un rol de "nodriza emocional" de la madre , alimentando su autoestima, facilitando el despliegue de su propio estilo y habilitándola para que se encuentre con esta realidad: no hay mejor mamá para su hijo, que la que tiene.

Al aproximarse el alta del niño, el especialista informará al pediatra a cargo del follow up, acerca de las dificultades transitadas por los padres durante la internación y de los recursos adaptativos con los que cuentan, a fin de favorecer un conocimiento más integral de la familia del niño que asistirán , por un largo período de tiempo.

Llegamos entonces a la última pregunta formulada: ¿quiénes cuidan emocionalmente a los padres?

Podemos decir que todo el Equipo de Salud desempeña función psicosocial con los padres, cada uno desde su especificidad, con más o menos presencia directa de acuerdo a los momentos emocionales que éstos se encuentren transitando.

La función del especialista, será la de reducir los factores de riesgo psicosocial en juego en los protagonistas de la crisis (padre-madre-hijo) ; estimular un "apego seguro", facilitar la tarea de los profesionales directamente involucrados con la problemática de supervivencia del niño, ayudándolos a desplegar su función de agentes de salud en un ambiente netamente asistencialista.

El trabajo en forma interdisciplinaria, se convierte en la única manera de intervenir, donde los aportes de cada especialidad esclarecen a los otros en sus funciones en términos de enriquecimiento y no de sustitución de funciones.

Si partimos del concepto de que es posible construír una vinculación saludable aún en situaciones adversas, descubriremos que mucho podemos hacer para allanarles a las familias el difícil camino que tendrán que recorrer hasta el alta del niño.

Mucho hay aún por investigar en este modelo de trabajo integral y multidisciplinario, mucho por abrir en relación a las comunicaciones entre los servicios de obstetricia y neonatología para poder brindar una asistencia más global de las familias que transitan dificultades inherentesltades inherentes al período perinatal.

Pero mucho, también, es lo que podemos hacer desde nuestra tarea cotidiana en el ámbito de las unidades de cuidados intensivos neonatales, para facilitar una mejor salida de la situación de crisis y disminuír el riesgo de patología vincular futura.

Para concluír, quisiera citar alguna palabras de la Dra Fava Vizziello extraídas del libro "Los hijos de las máquinas" : "....el gran desafío de este fin de milenio para maximizar la calidad asistencial, será el de lograr unir las conquistas en el plano somático y psicosocial en un único modelo que pueda, cada vez más, adaptarse a las reales necesidades del recién nacido internado y sus padres...."

BIBLIOGRAFIA

  • Brùn, Danièle: Pediatría y Psicoanálisis. Serie Psicología Contemporána Contemporánea. Ed Nueva Visión. Bs As; 1995
  • Defey Denise: Mujer y Maternidad. Tomos I; II; III y IV. Editorial Roca Viva;Montevideo. R.O.U; 1994
  • Fava Vizziello, Graziella: Los hijos de las máquinas. Ed Nueva Visión; Bs As. 1995
  • Fiorini H; Defey D;Elizalde J; Menéndez R; Rivera J: Focalización y Psicoanálisis.Colección Psicología Actual. Prensa Médica Latinoamericana- Montevideo. R.O.U;segunda ediciòn; 1996
  • Fiszelew,R y Oiberman,A: Fuimos y seremos. Editorial de la Universidad Nacional de La Plata. Pvcia. De Bs As; 1995
  • Larguía,M: Neonatología. Ed. Ergón. Bs As; 1986
  • Lebovici,S y Weil-Halpern,F: La psicopatología del bebé. Editorial Siglo Veintiuno. Bs.As; 1995.Bs.As; 1995.
  • Martínez,J: El bebé prematuro y sus padres. Medicina y amor. Editorial Lidiun. Bs As; 1993.
  • Ministerio de Salud y Acción Social de la Nación: Propuesta Normativa Perinatal. Tomos I, II, III y IV. Bs As. Argentina ; 1998.
  • Muniagurria, G: Manejo informativo en la U.C.I.N. Curso de formación contínua para Enfermeras. Sanatorio Mitre. Bs As; noviembre de 1997.
  • Rosfelter,P: El nacimiento de una madre. Bebe blues. Editorial Nueva Visión. Bs As, 1994.
  • Videla,M y Grieco,A: Parir y Nacer en el Hospital. Editorial Nueva Visión.