LA IMPORTANCIA DEL ANALISIS FUNCIONAL EN LA ETIOLOGIA DE LA ANOREXIA Y BULIMIA NERVIOSA

 

Javier Aceituno Solís
Centro de Psicología Grupo Áreas
Córdoba - España

1. Introducción.

Los seres humanos por nuestra condición de organismos biológicos, deberíamos mantener una relación natural con la comida. La ingesta regular de alimentos ricos en nutrientes y en cantidades adecuadas tendría que constituir un patrón de conducta universal entre hombres y mujeres.

El espectacular incremento durante las ultimas décadas del numero de personas que muestran una relación no natural con la comida ha dado pie a un creciente interés por la comprensión de estos paradójicos comportamientos y por como ayudar a estas personas a recuperar un patrón de conducta alimentaría mas apropiado. La mayoría parten de la consideración de estas conductas como síntomas de unos trastornos o enfermedades mentales etiquetadas como anorexia y bulimia nerviosas.

Etimológicamente hablando, un trastorno de la conducta alimentaría haría referencia a todas aquellas circunstancias que supongan una disfunción en el comportamiento alimentario del afectado. Pero, en realidad, cuando hablamos de problemas en la conducta alimentaría no nos estamos refiriendo solamente a la comida sino que detrás hay toda una serie de dificultades como un inadecuado habito alimentario, un exceso deseo de no engordar, unos desequilibrios emocionales, unas autovaloraciones negativas y todo un sinfín de componentes que nos dan una visión de las características conductuales de este problema.

2. Modelos explicativos existentes.

• Modelos de Etiología multideterminada (Toro y Vilardell, 1987)

 

Este modelo enumera las posibles causas del problema pero no establece ningún tipo de relación entre los factores, no habla de relaciones causa – efecto y se limita a describirlos.

• Modelo bioconductual de la anorexia ( Epling y Pierce, 1991)

Este modelo presenta mejoras con respecto al anterior al presentar las relaciones existentes entre los distintos componentes del problema conductual. Relaciona los acontecimientos culturales con investigación científica.

3. Los criterios del DSM – IV.

Remitiendo al anexo 1 donde se encuentran recogidos los criterios del DSM –IV para la anorexia y la bulimia nos proponemos un análisis critico de estos criterios atendiendo a su falta de operacionalidad y a su ambigüedad en la redacción de los mismos.

En primer lugar, se plantea la necesaria revisión de la traducción que de los criterios se realiza; términos tales como leading to o la traducción de i.e. ( del latín ID EST), muestran una asincronía en la interpretación de los criterios que pueden llevarnos a error en el difícil diagnostico diferencial del cliente con problemas de relación con la comida. Examinando las ambigüedades e incoherencias el principal problema que observamos es el modo de entender los comportamientos no naturales con la comida. Esto es debido a la falta de operacionalizacion que se observa en las definiciones de los criterios.

El criterio A es ambiguo respecto a que se debe entender por “rechazo a mantener el peso corporal”. esta expresión puede aplicarse a muchísimas personas que quieran perder peso (en nuestra sociedad la mayoría) y no tienen ningún problema de relación con la comida, así una persona que sigua una dieta restrictiva durante un tiempo largo y pierde como consecuencia de ello mucho peso, así como un miedo intenso a engordar, puede no recibir el diagnostico de anorexia por no haber alcanzado un peso corporal que suponga el 85 % respecto al esperado para su edad y estatura.

El DSM-IV no indica como determinar la presencia de miedo a engordar o a la obesidad. No facilita directrices para la aparición:

• de la alteración de la valoración de su peso e imagen corporal
• y de su auto-evaluación general como persona.

Estos problemas dan lugar a numerosos cambios a nivel endocrino; el responsable de la amenorrea es solo uno de ellos. Aunque en todo caso no tiene sentido considerarla como un criterio diagnostico independiente ya que se trata de una consecuencia del criterio A, de la perdida de peso.

En cuanto a la bulimia nerviosa la definición de atracón resulta imprecisa y difiere de la propuesta para el trastorno de atracón sin justificar claramente esta diferencia. En efecto las cinco manifestaciones propuestas (ver anexo 1) plantean dificultades por su ambigüedad: no se precisa que velocidad de ingesta es la anormal, ni cuanto es una cantidad enorme de comida, ni como se evalúa el malestar y la culpabilidad unida al episodio de atracón.

Una diferencia que no comprendemos es por que este sentimiento de culpabilidad se expone como criterio para el trastorno de atracón y no así para el de bulimia nerviosa. De acuerdo con Walsh y Garner (1997), su introducción persigue proporcionar marcadores conductuales de episodios de atracón, al no observarse en estos sujetos conductas compensatorias que desempeñen tal función. Las conductas compensatorias servirán por tanto como referente para delimitar un atracón en aquellos sujetos que la manifiestan, opinión compartida por Schlundt y Johnson (1990).

A su vez, en el criterio e conductas compensatorios no se operacionaliza el ayuno, el uso de laxantes, enemas o el ejercicio físico.

El criterio D no incluye pautas para relacionar la valoración del sujeto sobre su cuerpo con la auto-evaluación negativa general como persona.

4. El análisis funcional como modelo etiológico de la anorexia y bulimia.

Tradicionalmente, se ha propuesto la anorexia y bulimia nerviosas como trastornos o enfermedades mentales que dan pie a una serie de síntomas o manifestaciones. Pero esos síntomas o manifestación explican la verdadera causa del problema o solo se limitan a describir este sin proponer un elemento o elementos explicativos reales y científicos de la causa o causas. Entonces el problema cual es realmente: será el miedo a engordar (no, puesto que eso solo es un síntoma), será la percepción distorsionada de la imagen corporal (de nuevo es un síntoma). Una enfermedad no puede ser lo mismo que los síntomas a trabes de los que se manifiesta; luego entonces que son la anorexia y la bulimia aparte de sus síntomas. La anorexia y la bulimia son UN CONJUNTO DE CONDUCTAS Y RESPUESTAS EMOCIONALES ARBITRARIAMENTE SELECCIONADAS, no son ni mas ni menos que eso. Lo otro son simples nombres con los que identificamos los síntomas pero eso no es mas que un nombre (Carrasco, 2000). Como señalan acertadamente Schludnt y Johnson: “un desorden alimentario es un patrón de conducta anormal respecto a la ingesta de alimentos y el balance energético”.

Así que nos toca preguntarnos por que las personas con este problema con la comida se comportan así, y una vez conozcamos la causa o causas y sus consecuencias podremos plantearnos la posibilidad de modificarlos.

Los resultados de investigaciones llevadas a cabo en el marco del conductismo consiguen dar una respuesta científica a esta pregunta (Carrasco T, 2000). Por ejemplo, la persona que se da atracones o reducen la ingesta de alimentos de un modo alarmante o se auto describen como obesas lo hacen así porque las consecuencias de su conducta les reportan bienestar y por eso se mantienen en el tiempo. Por esto, como dice Carrasco, T (2000) “la tarea principal del psicólogo clínico es averiguar cuales son esas consecuencias y actuar sobre su causa”.

Resumiendo, la función de la conducta es facilitar la exposición del sujeto a ciertas consecuencias y de ahí se deriva el análisis funcional.

Proponemos el repaso por alguna de las posibles causas de la “anorexia y bulimia nerviosas” y su explicación científica. Por supuesto, no en todos los casos aparecerán la totalidad de las funciones; en algunos intervendrán unas y en otros, otras.

Se trata por tanto, no de establecer programas de tratamiento aplicables a cualquier persona con una relación no natural con la comida sino de definir operacionalmente las conductas del cliente y las consecuencias que recaen sobre sus emociones (estas emociones en términos de reforzadores mantendrán o eliminaran esa conducta). Asi ahorraremos técnicas que no tienen por que aplicarse ya que el cliente no las necesita. En resumen, el apoyo en el análisis funcional es esencial para determinar las causas del problema conductual etiquetado como “anorexia o bulimia nerviosa”.

FUNCIONES DE LA REDUCCION DE LA INGESTA DE ALIMENTOS

1. Evitar la obesidad. El estar gorda viene asociado a una gran cantidad de consecuencias aversivas, así ante la anticipación de esa conducta se realizaran conductas de evitacion como dejar de comer, practica ejercicio etc.. Proceso este el similar a una fobia en el cual las conductas de evitacion reducen la ansiedad anticipatoria de la conducta miedo a engordar. Esta función seria la mas extendida y donde se producen la mayoría de errores ya que se piensa que todas las niñas tiene miedo a engordar cuando ahora veremos que no tiene por que ser así sino que la comida es un medio para conseguir otra conducta.
2. Adelgazar – verse delgada. Las emociones agradables que proporciona el contemplarse delgada facilitan el acceso a reforzadores frecuentes e intensos. (Carrasco, T 2000). La degaldez actúa como un estimulo ante e cual va seguido de reforzador positivo con lo cual el condicionamiento es claro y su aprendizaje inmediato relacionado conductas que le lleven a acceder a la delgadez y, a su vez, a los reforzadores positivos.
3. Sentir control. Es una sensación que se experimenta cuando las descripciones verbales de una conducta se transforman en movimiento motor en relación con el ambiente. La sensación es agradable. Las conductas relacionadas con la comida son importantes fuentes de control y la consecución de estas elicitan una respuesta de bienestar al sentir la capacidad para controlar la conducta en este caso alimentaría. En esta función de la conducta no natural con la comida, el hambre actuaría como un potente reforzador positivo que premiaría su sensación de control, la expectativa de contingencia de reforzamiento de delgadez y la no aparición de la obesidad actuarían a su vez como refuerzo negativo de la sensación de control. Esto se puede operacionalizar, por ejemplo, con los kilos que la persona va perdiendo que también reforzarían negativamente la sensación de control.

Existen mas reforzadores positivos de las conductas anteriormente citadas; así, por ejemplo, nos encontramos con la atención que va a recibir el paciente, asumir el rol de persona enferma, y la evitacion de conductas indeseables por el hecho de tener un problema de relación con la comida.

Hemos descrito las funciones que con mayor frecuencia explican las relaciones no naturales con la comida, su inicio y su mantenimiento; para terminar invitar al diseño de tratamientos a la medida del cliente tras la identificación de las funciones de las conductas no naturales con la comida que se suceden en cada caso particular (Carrasco, T 2000).

ANEXO 1

* Criterios para el diagnóstico de F50.0 Anorexia nerviosa [307.1]

1. Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mínimo normal considerando la edad y la talla (p. ej., pérdida de peso que da lugar a un peso inferior al 85 % del esperable, o fracaso en conseguir el aumento de peso normal durante el período de crecimiento, dando como resultado un peso corporal inferior al 85 % del peso esperable).
2. Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso, incluso estando por debajo del peso normal.
3. Alteración de la percepción del peso o la silueta corporales, exageración de su importancia en la autoevaluación o negación del peligro que comporta el bajo peso corporal.
4. En las mujeres pospuberales, presencia de amenorrea; por ejemplo, ausencia de al menos tres ciclos menstruales consecutivos. (Se considera que una mujer presenta amenorrea cuando sus menstruaciones aparecen únicamente con tratamientos hormonales, p. ej., con la administración de estrógenos.)

Especificar el tipo:

Tipo restrictivo: durante el episodio de anorexia nerviosa, el individuo no recurre regularmente
a atracones o a purgas (p. ej., provocación del vómito o uso excesivo de
laxantes, diuréticos o enemas)
Tipo compulsivo/purgativo: durante el episodio de anorexia nerviosa, el individuo
recurre regularmente a atracones o purgas (p. ej., provocación del vómito o uso excesivo
de laxantes, diuréticos o enemas).

* Criterios para el diagnóstico de F50.2 Bulimia nerviosa [307.51]

1. Presencia de atracones recurrentes. Un atracón se caracteriza por:
   1. (1) ingesta de alimento en un corto espacio de tiempo (p. ej., en un período de 2 horas) en cantidad superior a la que la mayoría de las personas ingerirían en un período de tiempo similar y en las mismas circunstancias
   2. (2) sensación de pérdida de control sobre la ingesta del alimento (p. ej., sensación de no poder parar de comer o no poder controlar el tipo o la cantidad de comida que se está ingiriendo)
2. Conductas compensatorias inapropiadas, de manera repetida, con el fin de no ganar peso, como son provocación del vómito; uso excesivo de laxantes, diuréticos, enemas u otros fármacos; ayuno, y ejercicio excesivo.
3. Los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas tienen lugar, como promedio, al menos dos veces a la semana durante un período de 3 meses.
4. La autoevaluación está exageradamente influida por el peso y la silueta corporales.
5. La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de la anorexia nerviosa.

Especificar tipo:

Tipo purgativo: durante el episodio de bulimia nerviosa, el individuo se provoca regularmente el vómito o usa laxantes, diuréticos o enemas en exceso Tipo no purgativo: durante el episodio de bulimia nerviosa, el individuo emplea otras conductas compensatorias inapropiadas, como el ayuno o el ejercicio intenso, pero no recurre regularmente a provocarse el vómito ni usa laxantes, diuréticos o enemas en exceso.

BIBLIOGRAFIA

• Turon, G. (1997). Trastornos de la alimentación. Barcelona: Masson.
• Saldaña, C. (1997). Técnicas de intervención en los trastornos del comportamiento alimentario. Ansiedad y estrés, 3, 319 – 337.
• Fairburn, C. G. (1997). Eating disorders. En D. M. Clark y C. G. Faiburn (Eds.) Science and practice of cognitive behavior therapy. Oxford: Oxford University Press.
• Schlundt, D. G., y Johnson, W. G. (1990). Eating disorders. Assessment and treatment. Boston: Allyn and Bacon.
• Walsh, B. T., y Garner, D. M. (1997). Diagnostic issues. En D. M. Garner y P. E. Garfinkel (Eds.), Handbook of treatment for eating disorders. Second edition. Nueva York: Guilford.
• Carrasco, T.J. (2000). Material del Curso sobre tratamiento de la anorexia y la bulimia nerviosas organizado por el Centro de Psicología Altair.