LA ACCION COMUNITARIA EN SALUD MENTAL

Multiplicadores y multiplicandos

 

Dr. Manuel Calviño

Facultad de Psicología. Universidad de La Habana. Cuba.


 

 

El tema que desplegaré esta compuesto por tres unidades básicas: ACCIÓN, COMUNIDAD y SALUD MENTAL. En el escenario profesional de la psicología ellas se potencian mutuamente de manera que se favorecen en su gestionar. Parecería, a primera vista que hablamos de una obra (la salud mental), puesta en un teatro o escenario (la comunidad) y con personas que la hacen (la acción de los protagonistas). Dejo claro de partida, que no me se todos los papeles. El que si me se (bastante bien) es el mío. Por no se que razón a los cubanos nos pasa mucho que nos preguntan como entidades sociales y no individuales: “¿cómo se hace en Cuba tal cosa?” , “¿qué piensan los cubanos de tal otra?”. Si algo saqué en claro de mis lecturas estudiantiles del conocido libro de “Metodología de la Investigación Psicológica” de Scott y Wetheimer (quizás los que peinan canas lo recuerden) es que para generalizar hay que tener, entre otras, ciertas condiciones muestrales de representación de los datos. Yo puede que sea una muestra, pero definitivamente no representativa. En mi país (probablemente como en la mayoría de los países), el volumen y diversidad de la intersección de las tres nociones básicas apuntadas anteriormente es lo suficientemente grande como para no resistir una homogenización por demás anquilosante.

Eso sí, trabajo profesionalmente en Cuba (por identidad y por convicción). Y eso quiere decir que cuento con algunas peculiaridades: El 100 % de la población tiene acceso gratuito a los servicios de salud, existe un médico por cada 184 habitantes, una enfermera por cada 142 habitantes. La tasa de mortalidad infantil es de 7,1 por cada 1 000 nacidos vivos (entre las 25 mejores del mundo). Contamos con 6 camas hospitalarias por cada 1,000 habitantes Perspectivas de vida de 75 años.

Para no dejar una falsa impresión de “perfección”, agrego a esta imagen la dura realidad en la que estos índices han sido logrados. Por razones ampliamente conocidas y difundidas por el mundo, tenemos aún serias dificultades con el abastecimiento de medicamentos incluso de primera necesidad. La marca negativa del bloqueo sobre la salud de la población cubana no es un argumento de la política, sino sobre todo de la más elemental consideración humana. La difícil situación económica que hemos atravesado luego de la desaparición de nuestros socios fundamentales (los países socialistas con la Unión Soviética al frente) se verifica en el deterioro físico de algunas instituciones hospitalarias. La provisión de recursos para el desarrollo de trabajos comunitarios es aún deficiente. Y como es de suponer, no siempre encontramos comprensión y apoyo. Nosotros también tenemos que luchar y batallar, solo que lo hacemos en condiciones mucho mejores de las que tiene el mundo subdesarrollado y contamos con el apoyo del gobierno.

La realidad es que aunque vivimos como pobres, morimos como ricos (nuestras primeras causas de muerte son el infarto, los accidentes vasculares, cáncer y otras enfermedades de países desarrollados). Trabajamos también en programas puntuales de alto desarrollo tecnológico, con tecnologías de punta. Como podrán comprender, tengo la enorme suerte de trabajar con poblaciones con buenos índices de salud en general. El mayor volumen de casos que se presentan en las consultas asistenciales de psicología son casos de orientación (counseling).

En Cuba la actividad comunitaria no es solo una vocación, es una demanda real de trabajo. Somos demandados para que nuestra acción sea comunitaria. Los psicólogos acostumbramos a decir que la Psicología en nuestro país, como práctica profesional, nació en la comunidad. No sabíamos bien ni que era ser psicólogo, pero ya estábamos haciendo trabajos comunitarios. Años después nos encontramos con las propuestas conceptuales y metodológicas de la llamada “Psicología Comunitaria” y no nos convencieron mucho. ¿Por qué?

En sentido general, los enfoques comunitarios nacieron en este lado del mundo muy influidos por prejuicios sociales y profesionales y especialmente asociados a los paradigmas de control. Así como en su tiempo Skinner B.F. estaba convencido de poder dominar al mundo con la tecnología comportamental, Rappaport nos indujo a hacerlo con los procedimientos comunitarios. Muchos olvidaron que, al decir de Rogers, ”es un empeño evidente en toda vida orgánica y humana…expandirse, extenderse, llegar a tener autonomía, desarrollarse, madurar,… es la tendencia a expresar y activar todas las capacidades del organismo hasta el grado en que dicha activación perfeccione al organismo”. (Rogers C. 1961. pg. 35). El paradigma de control respondía a una epistemología positivista y a una concepción sociopolítica hegemonista y discriminatoria. La acción de entidades que debían ser transgresoras del orden establecido se ponía en las manos manipuladoras de ingenuos o de inescrupulosos profesionales.

Esto condicionó que muchos profesionales con (des)intenciones sociales retrógradas y algunos de intenciones sociales proactivas promovieran un desarrollo de prácticas comunitarias marcadas por actuaciones “modelares” (Calviño M. 1995, 1996) en las que se concibe ingenua o malsanamente que la condición de profesional supone una posición de predominio sobre la determinación de las conductas a seguir en una cierta relación por parte de los que serían el objeto (en realidad sujetos) de la acción profesional, en este caso los miembros de la comunidad. Es el modelo representacional del profesional quien ocupa el lugar de modelo a alcanzar. En este enfoque modelar subyacen relaciones de poder-subordinación, desde las que se ejecuta una suerte de “hegemonismo paradigmático” para el especialista, lo que reduce considerablemente la posibilidad de una acción verdaderamente comunitaria. No es la comunidad el verdadero agente de acción, de cambio, de desarrollo.

Todavía cuando miramos a los que siguen de espalda a la realidad percibimos que lo único que piden a las personas sobre quien recae su trabajo es que “se dejen llevar”. Son ingenuamente pensados como cuerpos inertes que serán movidos por la acción profesional. Uno de los personajes de la novela de Gabriel García Márquez “Del Amor y otros demonios”, Sierva Maria es mordida por un perro rabioso y su vida peligra. Entonces es que su padre se acuerda que tiene hija y trata de hacer por ella “lo mejor”, y dice el autor: “Le consagró todo su tiempo. Trato de aprender a peinarla y hacerle la trenza. Trató de enseñarla a ser blanca de ley, de restaurar para ella sus sueños fallidos de noble criollo...Lo intentó casi todo, menos preguntarle si aquél era el modo de hacerla feliz”. Dejo a ustedes las analogías probables.

Otra característica que no satisfizo nuestras expectativas fue una cierta indiferenciación de las prácticas profesionales, que parecen disociadas del contexto cultural, simbólico, arquetípico, en el que se desarrollan. He visto que en ocasiones las ideas y procedimientos de trabajo son los mismos para accionar en una comunidad indígena que para un asentamiento de trabajadores inmigrantes de una gran capital. No es casual que se señale entonces “el poco uso que se ha dado a esta considerable objetivación de los estados - y procesos inclusive - de conocimientos, creencias, prácticas y comportamientos de grupos poblacionales específicos en ámbitos asimismo muy determinados y concretos” (Contreras E.1994 b. pg. 117).

El “burocomunitarismo” (neologismo con el que pretendo significar al burocratismo en las prácticas comunitarias) ha ocupado un espacio en ocasiones nada despreciable en las prácticas “comunitaristas” (otro neologismo para diferenciar los comunitarios adecuado de lo malsano). Más de una vez he visto que los problemas pretenden resolverse en la mesa de trabajo, o en el buró de los funcionarios de la región en la que se supone se realiza una acción comunitaria. Las soluciones son documentos, resoluciones. Algo así como “hagan las tareas y verán que todo saldrá bien”. Sin ofender ni restar valor a lo que lo tiene y merece, pero en ocasiones he llegado a pensar que mejor sería entregar a la comunidad el dinero que se invierte para pagar, subvencionar y patrocinar ciertos trabajos comunitarios (incluido el salario de los “especialistas”).

Marcas como el “inmovilismo” la falta de “movilización social comunitaria”, la “valoración inadecuada” (subvaloración o sobrevaloración) de las potencialidades y capacidades de los grupos comunitarios con los que se trabaja, la “atención concentrada solo en grupos extremos”, son comunes en los abordajes comunitarios. Al fin y al cabo, cuando de prácticas comunitarias de salud se trata, aún se siente con fuerza la presencia del modelo médico, del modelo de la jerarquía profesional. Un modelo asistencialista con poca capacidad de responder a las demandas explícitas e implícitas de las comunidades. Sin profundizar demasiado, lo considero además de decadente, poco efectivo en nuestros días.

Criticar, dicen muchos, es más fácil que hacer. De modo que doy paso a algunos elementos centrales que dan sustento a las experiencias prácticas concretas que venimos desarrollando en, desde y para Cuba en el ámbito de salud mental comunitaria.

En la base de dichas experiencias encontramos un conjunto de consideraciones fundamentales que a continuación intentaré al menos formular declarativamente.

En primer lugar, la certeza de que son las comunidades los actores reales de la posible solución de sus problemas, de la búsqueda de alternativas de mejoramiento. Coincidimos, de manera total con la idea de que “...the community culture...is an important consideration in the design and delivery of services. The challenge ...is to enhance competence by learning about the communities...and incorporating this knowledge into their framework...” (Stroul B., Friedman R.M., Hernández M., y otros. 1996.p.598). Son los agentes comunitarios quienes tienen que construir sus propios cambios. Es desde las necesidades de las comunidades, desde sus demandas reales que se construye un espacio probable y factible de actuación. Los especialistas somos mediadores y facilitadores de dichas actuaciones pero nunca sustituyendo, suplantando, la función que corresponde a los actores.

En esta dirección formulamos seis principios estructurales y funcionales básicos del posicionamiento del (los) profesional (es) en un abordaje comunitario.

POSICIONAMIENTO PROFESIONAL

  1. La disposición a la concesión y a la relación transaccional.
  2. El mantenimiento de una justicia de la equidad relacional.
  3. La conformación de una relación de poder participativo y plural.
  4. El encuentro y la priorización de intereses comunes.
  5. El libre ejercicio de la contradicción y la diferencia.
  6. La supeditación a los intereses reales de la comunidad.

En segundo término aparece como un lugar de especial cuidado el que se inscribe desde la propia noción de “salud mental”. Habría al menos tres miradas claras en las que dicho concepto se presenta como nuclear:

  1. La mirada clínica médica, en la que el concepto se asocia a la presencia ausencia de disturbios emocionales más o menos severos. La salud mental esta en la diferenciación, la distancia relativa, de la enfermedad, siendo esta última el objeto real de trabajo. La acción básica es, obviamente, asistencial. Sus procedimientos de acción: las herramientas profesionales (diagnóstico, intervención, psicoterapia, orientación, rehabilitación, etc.), por lo que la extensión de la acción depende del volumen de profesionales.
  2. La mirada laboral educativa o formativa, sustentada en la función intelectual adaptativa. Aquí hacemos referencia sobre todo al desarrollo de capacidades con énfasis en la adaptación a las condiciones reales de vida. La salud mental desde esta perspectiva incluye la acción sobre la preparación de las personas y el mejoramiento de las condiciones objetivas de su vida. El aumento de la empleabilidad, las habilidades de gestión de recursos, el ingreso en le mercado de intercambios, etc.
  3. La mirada sociopersonal constructiva. Hoy se afirma por muchos especialistas y se reconoce que aproximadamente el 50 % del mejoramiento de la salud poblacional depende del estilo de vida, el 20 % de la genética, otro 20 % del estado del medio ambiente y sólo el 10 % de la salud pública tradicional (atención médica). Se hace evidente la necesidad de un cambio en lo que a estrategias de salud mental se refiere. Se trata precisamente del paso decidido a una orientación socioprofiláctica en la que se intensifica el proceso sociocomunitario. El discurso ha de ser prioritariamente de atención primaria, de humanización de las prácticas médicas, psicológicas, psiquiátricas.

Aún cuando cada una de estas nociones tiene mucho importante que decir, y considerando incluso que no necesariamente ellas se excluyen entre si, es sobre todo en la última, en la mirada sociopersonal constructiva, donde me reconozco en lo que a mis prácticas profesionales de los últimos años se refiere y donde reconozco necesidades y posibilidades en los contextos reales en que trabajo en mi país.

La estrategia de Salud de Cuba a largo alcance se ha centrado en un amplio plan de jerarquización de niveles de atención que va desde la comunidad primaria, de residencia, como eje organizativo primario de las acciones de salud, hasta los niveles de atención especializada. En la definición general del modelo cubano de salud, un peso fundamental esta dado a los niveles primarios de atención. Es así que de suma importancia resulta el trabajo de Promoción y Educación para la salud, encarnación fundamental de los modelos de actuación profilácticos o preventivos.

En los últimos años, las definiciones de las Políticas de Salud han pasado a considerar especialmente el valor de las prácticas de EDUCACIÓN y PROMOCIÓN de Salud, definidas sobre todo en términos de los necesarios cambios en los estilos de vida, noción esta que apunta esencialmente al sujeto, a la persona. Junto a esto se llama la atención sobre la “prevención de enfermedades”, definida sobre todo como la protección contra las amenazas del ambiente, lo que significa, inevitablemente la acción mancomunada de las Instituciones de Salud, las personas, las comunidades, etc. como actores, gestores, responsables de su salud. En la Primera Conferencia Internacional de Promoción de Salud, realizada en Ottawa en 1986 con el patrocinio de la OMS se señala que de lo que se trata es de facilitar el proceso según el cual se puede movilizar “a la gente para aumentar su control sobre la salud y mejorarla…para alcanzar un estado adecuado de bienestar físico, mental y social… ser capaz de identificar y realizar sus aspiraciones, de satisfacer sus necesidades y de cambiar o adaptarse al medio ambiente”. Para lograr verdaderamente esto es imprescindible comprender que el desarrollo de la Salud no es tarea exclusiva del llamado Sector Salud. La Educación y Promoción de la Salud no lo son tampoco. La Salud es tarea de todos. La Educación y Promoción de salud son también autoeducación y participación.

A diferencia de los enfoques asistenciales, se trata aquí de enfoque preventivos. Si los primeros tratan de “grupos específicos” (los profesionales) brindando servicios a “grupos generales” (la población), los preventivos hablan de grupos que se multiplican, de actores de una acción común en la que se trata de ser “multiplicadores y multiplicandos”.

Partiendo de estas consideraciones no es difícil comprender porque “la Organización Panamericana de la Salud ha definido la promoción de la salud como el resultado de todas las acciones emprendidas por los diferentes sectores sociales para el desarrollo de mejores condiciones de salud personal y colectiva para toda la población en el contexto de su vida cotidiana” (OPS. 1992. pg. 1). Esto esta directamente relacionado con las políticas de salud, las medidas ambientales, los servicios de salud, las organizaciones comunitarias, y lógicamente con los individuos, con sus actitudes y aptitudes personales, sus creencias, su subjetividad.

No es casual entonces que en la experiencia actual de una buena parte de los profesionales de mi país, hablar de Salud Mental supone una mirada inevitable desde lo comunitario. Las prácticas socializadoras se presentan como componentes ineludibles de las acciones de salud mental. Así, el trabajo comunitario en salud mental es realizado en los niveles primarios de organización de la sociedad, y obviamente es acompañado y apoyado por todo el sistema de salud y lo que probablemente resulta de gran importancia es que también es acompañado por otros componentes de la red nacional de instituciones gubernamentales y no gubernamentales. La tesis de partida es que la garantía de la salud mental es sobre todo la generación de aquellas condiciones de desarrollo personal, físico, social, educativo y cultural que tiendan a facilitar el crecimiento de hombres y mujeres creativos, con capacidad para la autogeneración del desarrollo, para la toma de decisiones, para la realización de los proyectos personales y sociales.

En nuestra comprensión técnica, el camino pasa esencialmente por tres tipos de gestión: la gestión de salud, la gestión de educación y la gestión de comunicación.

Pero esto, que tiene que ver con razones de orden institucional o estratégicas tiene una razón también desde lo conceptual, desde el conjunto de presupuestos cosmovisivos que fundamentan nuestro trabajo. Intentando resumirlos de manera esquemática preciso los siguiente aspectos:

SUSTENTOS COSMOVISIVOS

  1. “Los erizos nacen sin púas” – Sin desacreditar los factores orgánicos, las problemáticas dominantes de salud mental son esencialmente el producto de la acción de los factores ambientales, educativos, de las dinámicas de los grupos de inclusión (familia, trabajo, comunidad, amigos, barrio, etc.). Por ende su abordaje correctivo y preventivo ha de ubicarse en este mismo ámbito.
  2. “El que a buen árbol se arrima, buena sombra le cobija” – Es en la generación de las condiciones favorables que está la máxima capacidad para tender a un desarrollo sano y armónico de las personas. Todo ser humano es el y sus circunstancias. En espacios de bienestar el crecimiento pleno y feliz no solo es más probable, sino más estable y trasmisible.
  3. “Amor con amor se paga” – El establecimiento de climas afectivos sociocomunitarios favorables, de nexos afectivos positivos y fuertes, la cultura del diálogo, de la tolerancia, de la comprensión mutua y de la solidaridad, son vías regias para el logro de una mejor salud mental poblacional.
  4. “Un problema mal planteado no tiene solución” – Es en la comprensión adecuada de la salud mental como un fenómeno sociopsicológico, cultural y económico que podemos encontrar los límites de nuestras prácticas y su real capacidad de cambio. Pero no para limitarnos, sino para hacer participes de nuestra misión a otros sectores de la vida del país.
  5. “Ninguna medicina cura lo que no es capaz de curar la felicidad” – El asunto esta sobre todo en los modos de vida, los estilos de vida. Es sobre ellos sobre los que hay que actuar.

El trabajo comunitario en salud mental es entonces más que una política, más que una estrategia, una necesidad demandante. No hacemos trabajo comunitario por un afán de socialización, porque queremos ser “sociales”, sino porque la demanda real de socialización es intrínseca al problema mismo y por ende a las búsquedas de soluciones probables.

Me gustaría ahora compartir con ustedes lo que pudiera llamar algunas exigencias o características metodológicas, de encuadre, en nuestro accionar comunitario.

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