LA ACCION COMUNITARIA EN SALUD MENTAL

Multiplicadores y multiplicandos

 

Dr. Manuel Calviño

Facultad de Psicología. Universidad de La Habana. Cuba.

 

 

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EXIGENCIAS METODOLÓGICAS PARTICULARES.

1. LA ACCION SOBRE LO PROBABLE.

Cuando ubico la especificidad de las prácticas de salud mental en los ámbitos comunitarios me parece conveniente demarcar tres zonas epidemiológicas fundamentales. No hablo de zonas geográficas, ni de zonas de distribución de la enfermedad. No me agrada la idea de ser un luchador contra la enfermedad, prefiero siempre definirme como un buscador del bienestar. Por eso hablo de zonas temporales que son la expresión de la vida real. Porque la vida, para cada ser humano, es el tiempo, el tiempo de vida. Entonces abro mi mirada al pasado (zona de lo que fue, los antecedentes, la frustración y el regocijo). Abro mi mirada al presente (zona de lo que es, la realidad actual, la zona de la necesidad). Y abro sobre todo mi mirada al futuro (zona de lo que será, la realidad prevista, esperada, la zona del deseo de la esperanza).

Cada una de estas zonas tiene sus especificidades técnicas. Los psicólogos sabemos que las diferencias entre Freud y Lewin están en gran medida en el acento temporal. Freud quiso mirar al pasado. Lewin al “aquí”, al “ahora”. Y aún más, Maslow, Rogers y tantos otros, quisieron mirar al futuro, a lo que se podría. Y esto condujo por diferentes caminos a diferentes lugares.

En nuestro caso la mirada al futuro se expresa en la acción profiláctica educativa, de orientación. Pero por ser una acción preventiva, necesita hablar no solo de lo necesario, de lo mejor, sino sobre todo de lo posible. La acción de profilaxis, de prevención, de educación y promoción de salud de salud mental, puede ser representada, retomando a Vygotsky, como una cierta zona de desarrollo próximo (fig.1). Se trata a nuestro juicio del establecimiento de las “zonas de impacto probable” que realizamos o proyectamos realizar. La expectativa de modificación ilusoria, casi alucinante, es usualmente frustrante e inmovilizadora. Alguien dijo que “mientras perseguimos lo inalcanzable hacemos imposible lo realizable”.

Lo probable es siempre una “zona de desarrollo próximo” en la que se negocian las necesidades con las posibilidades, lo que es posible ahora con lo que será posible después. La acción comunitaria consistente es escalonada, y los saltos estridentes son usualmente saltos en el vacío que nos devuelven al punto de partida, quien sabe si incluso nos dejan más atrás. La no observancia de este principio lleva a serios errores de idealización (sobrevalorada) y deja secuelas negativas.

2. LA CONJUGACION DE LOS FACTORES DE INFLUENCIA.

Como decía anteriormente, partimos de la consideración de que la acción de salud mental comunitaria se define por un punto variable en el espacio conformado por las prácticas de salud, las educativas y las de comunicación (fig 2.).

El peso específico de cada uno de los componentes viene definido por la ubicación de las necesidades reales de la comunidad, de la situación concreta con la que nos enfrentamos. Sin embargo, ninguna acción comunitaria en salud mental debe excluir alguno de estos elementos.

Al mismo tiempo la conjugación de los factores de influencia se realiza sobre la base de la conjugación de los gestores (promotores) de influencia. Un ejemplo quizás me permita explicar mejor la idea. Tomemos como referencia la gestión de educación. Ella no puede realizarse solo tomando como grupo de acción educativa a la familia, o a la escuela. Los gestionadores de cada una de estas áreas son instituciones diferentes, con perfiles diferentes, con dinámicas internas diferentes. Cada una de ellas tiene su propio discurso y de no establecer un punto real de confluencias los esfuerzos pueden ser ineficientemente gastados. Por eso, resulta de gran importancia el esclarecimiento de las alianzas participativas, de los por qué y los cómo cada parte del todo se integra en la acción de promoción estableciendo relaciones de costo / beneficio.

3. EL REFORZAMIENTO DE LA COMUNICACIÓN SOCIAL.

Si bien como señalamos antes los pesos específicos de cada una de las gestiones se definen con arreglo a las demandas y necesidades, en nuestros trabajos la comunicación social se revela como factor que requiere de un tratamiento especial.

A finales del siglo pasado, un ingeniero y sociólogo italiano, Vilfredo Pareto, formuló y defendió una idea de gran interés que para algunos es una “norma de la economía del bienestar”. Pareto formuló en calidad de observación lo que se denomina la ley de Pareto: “en una serie cualquiera de factores, que hay que someter a control, se puede distinguir una pequeña porción, desde el punto de vista del número, a la que se puede atribuir una gran influencia en lo que al efecto hace. Por el contrario, la gran mayoría de los factores, siempre desde el punto de vista del número, tiene un significado relativamente menor en cuestión de efecto”.

Acompañado a Pareto, incluso sin saberlo, una buena parte de nuestros empeños profesionales se concentra en buscar no solo ciertos efectos, sino los mayores y mejores efectos, con un mínimo de costo. Es este el reto de la eficiencia. Al mismo tiempo, luchamos por lograr esa eficiencia favoreciendo o resguardando la producción de un beneficio proporcional. Esto es justicia, o al menos una fórmula de justicia. La propuesta de Pareto pretende favorecer un principio de decisión para la concentración y asignación de los recursos de manera que favorezca un mayor efecto sin detrimento de las relaciones equitativas del todo. A esto se denomina una “mejora paretiana” o un “cambio paretiano”.

El asunto del reforzamiento de las prácticas de comunicación social no es de caprichos o gustos. Dice Debray R., apuntando a la realidad francesa, pero a mi juicio transferible en gran medida a otras realidades, que ”los valores asimilados hoy por los alumnos pasan por la televisión, la música, la radio, la moda, la publicidad, más que por la escuela y la familia” (Debray R. 1995.p. 85). Incluso para un país como el nuestro donde las alternativas comunicativas son aún pobres, tenemos que reconocer que las influencias de las mismas son muy poderosas por su extensión y acción legitimada. A lo dicho hasta aquí me gustaría agregarle el hecho indiscutible, y sin embargo poco reconocido, de que la acción de comunicación social no es solamente, como piensan algunos, una acción que se realiza desde y con la prensa, la radio y la televisión. La comunicación social supone niveles de representación y de acción. Si el hospital comunitario de hoy, no está en condiciones de salir a buscar a su cliente, a su usuario, está destinado a desaparecer. Ir a buscar a la persona, grupo, etc. que habita en su entorno para accionar con él con el fin de evitar que tenga que ir al hospital, es una gestión de comunicación social. La prevención y la promoción de salud no son tareas, sino concepciones de trabajo. Por lo tanto no pertenecen a un nivel específico de atención, sino que son una filosofía que sustenta las prácticas de salud y sus proyecciones. Esa filosofía se construye cada vez más desde la comunicacional incluso en los espacios comunitarios.

En este sentido son cada vez más los especialistas que consideran que el mejoramiento y robustecimiento de la salud mental puede verse especialmente favorecido si tomamos como instrumento de trabajo la comunicación social. A nivel comunitario “la comunicación, bien entendida, en su sentido amplio, viabiliza aspectos cruciales de democratización, equidad y empowerment, además de cumplir un no menos central papel de advocacy” (Contreras E. 1994 a. p. 95).

Particularmente, hemos trabajado en los últimos años el aumento de la eficiencia de las prácticas de comunicación social en salud tomando como modelo de referencia el Marketing Social. Lo digo más claramente: consideramos que una acción de comunicación social a favor de la salud comunitaria se ve favorecida dentro de un encuadre de marketing con una finalidad social.

Es cierto que el marketing para muchos evoca como escenario, en el imaginario social e incluso profesional, la representación de una empresa capitalista deshumanizada, ultramoderna y cuyo único valor es el dinero. El tiene en la imaginación de muchos los colores de la bandera de los Estados Unidos de Norteamérica y con ellos la sordidez de la filosofía de la ganancia con menos costo y a toda costa: cueste lo que cueste (en costo humano). Pero las evocaciones no son la realidad.

Para que esta propuesta sea loable, es imprescindible acercarse al sentido praxológico y pragmático del marketing, en el que sus prácticas son definidas como instrumentos de las intenciones y no como intenciones en sí mismas, como medios al servicio de propósitos que lo anteceden, y no ineluctables consecuencias conformadoras de efectos deteriorantes de la justicia y el equilibrio social y económico. No fue el marketing quien creó la injusticia social, ni el hambre, ni el desempleo. No fue el marketing quien creó la competencia ni la competitividad. El marketing apenas intenta aceptar la existencia de un mundo en el que la competencia y la competitividad están presentes, y esto hace necesario que cualquier proyecto de vida, institucional o personal, individual o social, comercial o de bien público, para salir adelante, realizarse y cumplir sus propósitos, tenga que ser factible, competente, eficiente y atractivo.

4. LA VISION DE UN SER HUMANO SANO.

Si hablamos de salud mental, hablamos también de una meta, una conquista: el ser humano sano. Sano no es el ser humano que no tiene enfermedad alguna. Sano es el ser humano cuya tendencia de vida reafirma su condición humana. Lo que significa:

1. El desarrollo de la capacidad de cuestionamiento (en la ruptura y en la unidad) de los patrones comportamentales prefijados. La asimilación crítica de la experiencia reconociendo sus valores potenciales favorecedores y los entorpecedores.
2. La capacidad de elevación (separación proyectiva) del presente.
3. La existencia de metas prospectivas a mediano y largo plazo, de un proyecto de vida conjugado con sus coterráneos.
4. Aceptación del riesgo comportamental que supone el cambio.
5. Productividad y eficiencia comportamental elevada ( en función de las metas).
6. Compromiso personal e implicación comportamental.
7. Un modo de realización de las demandas que sea generador de bienestar y felicidad para si y para su entorno.
8. La observancia de una ética humana con todos y para el bien de todos, una ética de la solidaridad, de la justicia, de la cooperación.

Digo que favorecer la salud mental es permitir el acceso de todo ser humano a una construcción subjetiva personal marcada por:

• INDEPENDENCIA PERSONAL
• ADECUACION DE SU AUTOESTIMA
• RESPONSABILIDAD LA FLEXIBILIDAD
• SENTIDO EXISTENCIAL
• CAPACIDAD DE AUTOCUESTIONAMIENTO
• ASERTIVIDAD
• CONFIANZA EN SI MISMO
• DESARROLLO VOLITIVO
• APERTURA AL CAMBIO
• AUTONOMIA
• ASUNCiÓN DE COMPROMISOS
• ETICA PROSOCIAL

Se trata sobre todo de fortalecer las tendencias positivas de su desarrollo. Decía Maslow que “hay dos grupos de fuerzas que arrastran al individuo y no sólo una, además de las presiones hacia adelante, hacia la salud, también hay presiones hacia atrás, regresivas y de temor, las cuales llevan a la enfermedad y al debilitamiento” (Maslow A. 1968. pg. 164). Más que contrarrestar las fuerzas negativas, lo que tratamos es de robustecer las positivas.

No me parece justo abrumarlos con especificidades excesivas. Corriendo el riesgo de defraudarlos un poco, no me he detenido a intentar una descripción de lo que en Cuba se hace a nivel práctico concreto en lo que a salud mental comunitaria se refiere. He intentado sí, seguir una lógica elemental “si los cubanos hacemos trabajo comunitario en salud mental y yo soy cubano, y hago trabajo comunitario, pues mi trabajo es en alguna medida una representación de lo que se hace en el país”.

Si de sintetizar se trata, diría lo que necesitamos es pensar, desde nuestra profesión, comunitariamente. Hablo de un pensar comunitario que sobre todo es:

1. Reconocer la comunidad no solo como noción, concepto o como sustento de una metodología o modelo de accionar práctico. Lo comunitario como un esencial existencial en el ser humano. Quién sabe si sustituir el “Uno para todos y todos para uno” con un “Uno es todos y todos somos uno”. Es también la certeza de que fue en comunidades que el hombre llegó a esta altura, y será en comunidades que seguirá ascendiendo.
2. Ubicarse como parte de un todo no importa cual sea la función que se cumple en un momento, no importa cuanto la realidad fenoménica, siempre detenida y por ende metafísica, nos haga creer que somos un lugar aislado. Esto significa sustituir el ¿qué puedo hacer? por el ¿qué podemos hacer?, instaurar el discurso del “nosotros” por sobre el discurso del “yo y ellos”. No se trata de la perdida de lo individual, sino de otra lectura que lo incluye. Solo la socialización hace a la individualización, así como aquella es la resultante dialéctica de esta.
3. No hacer de los enfoques comunitarios lo que no son. Reconocer sus límites actuales, y en sus límites actuales reconocer sus retos futuros. Hacer de la democracia y la participación elementos no solo de la vida política, sino sobre todo de los modos de interacción al interno de las comunidades “en” y “para” las que trabajamos. Parafraseando a Eduardo Galeano en “El Libro de los Abrazos” cuando escribe que “los derechos humanos tendrían que empezar por casa”, nos veríamos precisados a aceptar que esa dinámica social de igualdad, democracia, respeto a las diferencias, etc. a la que aspiramos tendría que empezar por nuestro propio gremio profesional. Si a nivel sociopolítico hablamos de sociedad sin clase, entonces en el campo comunitario se trata de un pensar ajeno al autoritarismo, a la omnipotencia del profesional o de cualquiera de los miembros de la unidad indisoluble que ha de ser la comunidad.

Es probable que algunos encuentren diferencias esenciales. Que otros encuentren puntos de contacto con lo que se hace aquí y en otros países del continente. En cualquier caso, abro las puertas al intercambio. Entre otras cosas porque soy de los convencidos de que si ponemos el énfasis en nuestras ansias, tendremos sobradas razones para encontrarnos.

Todos sabemos que el camino es difícil. Rogers lo dijo a su manera: “Yo cultivo el jardín. La mañana en que no me da tiempo…me siento frustrado. Mi jardín hace surgir la misma pregunta inquietante que he tratado de contestar en el transcurso de toda mi vida profesional: ¿cuáles son las condiciones efectivas para el crecimiento?. Pero en mi jardín, aunque las frustraciones son tan inmediatas y los resultados sean también éxitos o fracasos, éstas se hacen evidentes en forma mucho más rápida”. (Rogers C. 1974. Pg. 122 - 23). Las flores que podamos cuidar hoy , serán los árboles de mañana. Entonces no podemos dejar de intentarlo.

BIBILIOGRAFIA REFERIDA EN EL TEXTO

• Calviño M. Estudios Comunitarios: Una reflexión de alerta. DOXA. Revista Paulista de Psicología e Educaçao. UNESP. Ano I. Vol.1. Nº 1. Jan/Abr. 1995.
• Calviño M. Tolerancia: alertas y certezas. Revista Cubana de Psicología. Vol.13. Nº1. 1996.
• Contreras E. Comunicación y Salud: Lecciones y experiencias. Notas para una discusión. En: Por una política de comunicación para la promoción de la salud en América Latina. Editado por la División de Promoción y Protección de la Salud, OPS , OMS. Quito, Ecuador. 91- 112. 1994 a.
• Contreras E. Investigación y evaluación en comunicación para la salud. En: Por una política de comunicación para la promoción de la salud en América Latina. Editado por la División de Promoción y Protección de la Salud, OPS , OMS. Quito, Ecuador. 91- 112. 1994 b.
• Debray R. El estado seductor. Las revoluciones mediológicas del poder. Buenos Aires. Manantial. 1995.
• First International Conference on Health Promotion. Ottawa Charter for Health Promotion. 1986.
• Maslow A. Towards a psychology of being.2da. edición. Van Nostrand. New York. 1968.
• Ottawa Charter for Health Promotion. Health Promotion, 1.iii - v. 1986.
• Rogers C. On Becoming a Person: a therapist’s view psychotherapy. Boston. Houghton Mifflin. 1961.
• Rogers C. In Retrospect: Forty-six years. The American Psychologist. Nº 29 (2). 115 -123. 1974.
• Stroul B., Friedman R., Hernández M., et al. Systems of Care in the Future. In:Children’s Mental Health. Paul H Bookes. Baltimore. 1996.

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