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TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIÓN:

1.TEORIAS EXPLICATIVAS DE LA ANOREXIA PSICOGENA Y LA BULIMIA:

     Según Isabel Caro y otros (1986) podríamos establecer dos tipos de teorías explicativas, por una parte la teoría fisiológica, que se centraría en un posible déficit en el hipotálamo; por otro las teorías psicológicas. Entre las que cabe resaltar:

a) La consideración de la bulimia y la anorexia psicógena como una RESPUESTA EVOCADORA DE ANSIEDAD, causada a su vez por el miedo a ser obesos (Rosen y Leitenberg -en Yates, 1984-). en esta teoría todas las estrategias utilizadas por el bulímico para no ganar peso como purgarse o vomitar, reducen la ansiedad y por tanto, el miedo a ser obesos.La alteración de la conducta alimenticia en el anoréxico, se produce cuando éste no puede controlar sus reacciones emocionales, esta incontrolabilidad, es producida por la incapacidad del estos sujetos para etiquetar sus estados emocionales y si aparecen ansiedad y depresión en situaciones no controladas, se darán con facilidad, episodios de anorexia.

b) La hipótesis de Schachter y Rodin (1974) de la DEPENDENCIA EXTERNA. Esta supone que los bulímicos, y también los anoréxicos, no regulan su conducta de comer a partir de indicios internos de hambre o saciedad, sino a partir de claves externas.

     En la actualidad se ha optado por un modelo pluricausal en el que interactúan diferentes tipos de variables biológicas, psicológicas y relacionales dando lugar a una serie de factores predisponentes precipitantes y de mantenimiento que permiten explicar la aparición y cronificación de los trastornos de la alimentación.

2.BULIMIA:

2a.Clínica:

     El cuadro se inicia habitualmente a partir de los 20 años, los bulímicos refieren que sus mentes están casi constantemente ocupadas en pensamientos referentes a la comida, dificultando incluso la concentración. Los excesos de comida se dan normalmente en solitario y en secreto. Muchas veces ritualizan la compra de comida y este hecho suele producirles al mismo tiempo excitación y ansiedad. La cantidad de comida que se ingiere en un episodio bulímico puede llegar hasta 20.000 calorías.

     Para impedir ganar peso pueden utilizar mecanismos diversos como provocarse vómitos, utilizar frecuentemente purgantes y diuréticos, hacer mucho ejercicio, tomar anfetaminas, etc.. Todos estos excesos pueden llegar a tener complicaciones de salud siendo uno de los más peligrosos la provocación de vómitos que puede dar lugar a deplección de los niveles de potasio, infecciones urinarias y problemas renales, ataques epilépticos, tétanos, y pérdida importante de peso. Los rasgos psicopatológicos más importantes, se refieren a la preocupaciòn relacionada con la comida, el peso y los síntomas depresivos. Los bulímicos, son personas depresivas, acomplejadas, que se sienten ineficaces e indefensas, carentes de autoestima y elevada ansiedad, carentes de asertividad y con una deficiente imagen corporal y pobres relaciones sexuales.

     El curso habitual de este trastorno es crónico durante un período de varios años, alternándose con frecuencia períodos de bulimia con fases de ingesta normal. No suele ser un trastorno incapacitante salvo en personas con muchos ataques recurrentes durante el día que se provocan vómitos. Suele presentar oscilaciones de peso debido a la alternancia de episodios bulímicos con períodos de ayuno.

     Parece que este trastorno aparece de forma mayoritaria entre el sexo femenino, existiendo poca información respecto a la prevalencia y los factores predisponentes del mismo. Según el estudio de S.F. ABRAHAM (1982) la bulimia aparecía después de un período de tiempo en el que la persona había estado muy preocupada por el peso, llegando incluso a hacer dieta, losintentos por reducir peso, habían sido infructuosos y en este caso, eran seguidos de períodos de ingesta desmesurada y de ayuno. Otros pacientes se convirtieron en bulímicos después de haber hecho dieta durante mucho tiempo, y de haber perdido, incluso, mucho peso.

2b.Diagnóstico y evaluación de la bulimia:

Criterios Diagnósticos del DSM-III-R de la bulimia nerviosa:

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A. episodios recurrentes de ingesta voraz (consumo rápido de una gran cantidad de comida en un período discreto de tiempo).

B. sentimiento de falta de control sobre la conducta alimentaria durante los episodios de voracidad.

C. La persona se empeña regularmente en provocarse el vómito, usar fármacos laxantes y diuréticos, practicar dietas estrictas o ayunos o hacer mucho ejercicio para prevenir el aumento de peso.

D. Un promedio mínimo de dos episodios de voracidad a la semana por lo menos durante tres meses.

E. Preocupación persistente por la silueta y el peso.

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     Además de estos criterios diagnósticos y como complementario a ellos podemos utilizar autorregistros, autoinformes específicos de la conducta alimentaria como el Test de Actitud hacia la Comida (EAT), Garner y Garfinkel

-1979-; así como autoinformes en general para valorar aquellas áreas problemáticas del sujeto (depresión, ansiedad, asertividad, etc.). También podemos utilizar pruebas psicométricas como el MMPI y el EPI de Eysenck para valorar las patologías asociadas.

2c.Diagnóstico diferencial:

-El diagnóstico de bulimia no puede formularse si existe una anorexia nerviosa.

-En la esquizofrenia puede haber una conducta alimenticia poco corriente, pero en este trastorno raras veces se da el síndrome completo de bulimia y cuando lo hay deben hacerse los dos diagnósticos.

-Descartar enfermedades neurológicas como los equivalentes epilépticos, tumores del sistema nervioso central o síndromes del tipo Klüver-Bucy y Kleine-Levin.

2d.Tratamiento de la bulimia:

     Una aproximación cognitivo-conductual tiene que combinar diferentes estrategias entre las que cabe destacar:

-Refuerzo positivo de una ingesta adecuada.

-Técnicas de autocontrol hacia las conductas de comer.

-Desensibilización o exposición en vivo para controlar la ansiedad que el paciente experimenta antes de comer.

-Terapia cognitiva

-Contrato conductual.

3.ANOREXIA:

3a.Clínica:

     En los anoréxicos hay una idea sobrevalorada de la imagen corporal, que puede tomar proporciones delirantes. Los pacientes ven algunas partes de su cuerpo muy gruesas, incluso a pesar de la perdida de peso, por lo cual deben continuar sin comer. Generalmente manifiestan fuertes sentimientos de asco y desagrado ante su propio cuerpo. No reconocen adecuadamente, los signos de hambre y saciedad. Se sienten hinchados, tienen Náuseas, después de haber comido poquísimo. A pesar de su gran inanición, no se sientes cansados ni fatigados.

     El estado de ánimo de los anoréxicos, es bastante variable. Son comunes, los sentimientos de desamparo, la depresión y la labilidad emocional. Pierden todo interés en el sexo y evitan los contactos con personas del sexo opuesto. En el caso de actividad sexual no disfrutan de ella.

Cambios cognitivos: distorsiones cognitivas sobre el peso y la ingesta, alteración de la imagen corporal (sigue encontrándose gorda a pesar de haber perdido peso)

Cambios conductuales: dieta restrictiva autoimpuesta, frecuente provocación de vómitos, uso abusivo de laxantes (estas conductas son más frecuentes si la anorexia cursa con episodios de bulimia); elevado interés por la gastronomía, hiperactividad, relaciones familiares gravemente alteradas, importante retraimiento social.

Cambios biológicos:alteración del sistema hipotalámico y endocrino que tiene como consecuencia la aparición de la amenorrea. Desaparecen las curvas típicas femeninas, piel seca, pérdida de pelo, bradicardia, hipotensión, baja temperatura, deshidratación.

3b.Diagnóstico y evaluación de la anorexia nerviosa:

Criterios Diagnósticos del DSM-III-R de la anorexia nerviosa:

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A. Rechazo contundente a mantener el peso corporal por encima del valor mínimo normal considerando la edad y la talla. Por ejemplo, pérdida de peso hasta un 15% por debajo del peso teórico o fracaso para conseguir el aumento de peso esperado en el período de crecimiento, resultando un peso corporal un 15% por debajo del peso teórico.

B. Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso, incluso estando por debajo del peso normal.

C. Alteración en la percepción del peso, la talla o la silueta corporal; por ejemplo, la persona se queja de que "se encuentra obesa" aun estando emaciada o cree que alguna parte de su cuerpo resulta "desproporcionada", incluso estando por debajo del peso normal.

D. En las mujeres, ausencia de por lo menos tres ciclos menstruales consecutivos (amenorrea primaria o secundaria). (Se considera que una mujer sufre amenorrea cuando sus menstruaciones aparecen únicamente con tratamientos hormonales; por ejemplo, con la administración de estrógenos.)

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     Además de estos criterios vale todo lo dicho sobre el diagnóstico para la bulimia, pero utilizando autoinformes específicos para la anorexia como puede ser la Escala de Actitud Anoréxica (GAAS) de Goldberg y cols.(1980).

     Desde una perspectiva cognitivo-conductual Calvo (1983) propone el siguiente esquema de análisis funcional:

a) antecedentes (factores o situaciones que elicitan la conducta problema).

b) Conductas desadaptadas, definidas operativamente y según criterios de intensidad, frecuencia y duración.

c) Las conductas que mantienen o incrementan dichas conductas.

d) Las variables del sujeto (creencias, estilo cognitivo...). Además de todas las variables adicionales que pueden facilitar o entorpecer el tratamiento (medio sociocultural, motivación al cambio...).

3c.Tratamiento de la anorexia:

     En el tratamiento de la anorexia hay que tener en cuenta en nivel de pérdida de peso del sujeto y si hay una gran pérdida, con posible riesgo para la vida, se impone una hospitalización del sujeto. Desde la perspectiva médica el tratamiento consisten en la administración de fármacos básicamente antianoréxicos, ansiolíticos y antidepresivos.

     Desde el modelo psicodinámico se opta por la psicoterapia cuyo objetivo es resolver los conflictos internos que se suponen a la base del trastorno.

Desde una perspectiva cognitivo conductual el tratamiento debe ir dirigido a cubrir los siguientes objetivos:

1. Establecimiento o incremento de la cooperación por parte del paciente(eje., contrato de conducta).

2. Establecimiento de hábitos de comida y peso adecuados (mediante refuerzo diferencial - medio hospitalario o familiar-).

3. Modificar las actitudes hacia la apariencia corporal, la comida y el peso (técnicas de inundación o desensibilización).

4. Hacer desaparecer los episodios de bulimia (técnicas de exposición o prevención de respuesta).

5. Modificar el factor sumisión-dependencia (técnicas cognitivas -eje., Terapia Racional Emotiva de Ellis-).

6. Eliminar el miedo al contacto corporal, a las relaciones sexuales (Exposición, desensibilización sistemática).

7. Modificar las relaciones familiares.

8. Mantenimiento de los resultados a largo plazo (seguimiento de 1 ó 2 años).
 

4.INTERVENCION EN PROBLEMAS DE ALIMENTACION Y OBESIDAD.

     Aunque la obesidad, la bulimia y la anorexia psicógena han sido consideradas como trastornos claramente separados, hayrazones de peso en la práctica clínica y en la investigación para descartar este punto de vista. Así autores como Bruch (1976) han indicado que los procesos psicológicos subyacentes a los trastornos de la alimentación son similares, ya que en todos ellos, la ingesta y el aspecto corporal son manipulados en un esfuerzo inútil por camuflar o resolver el estrés interno, y de ajustarse a las dificultades del ambiente. La obesidad, la bulimia y la anorexia se tienden a conceptualizar como un continuo en el que las conductas anoréxicas y las bulímicas constituyen los extremos de un mismo trastorno y son condiciones alternantes en la misma persona a lo largo de diferentes períodos de su vida (Ochoa, 1990)

     Según L. Sánchez y Planell (1993) la conducta alimentaria normal y sus desviaciones patológicas sólo pueden entenderse si se estudian bajo el enfoque de los tres niveles organizativos de la personalidad: neurobiológico, psicológico y relacional.

     La intervención en los trastornos de la alimentación debe de ajustarse a las características de cada caso en particular y en función del tipo de trastorno de la ingesta que el sujeto presente. en general las estrategias a utilizar serán por un lado la evaluación cuyo objetivo será el confeccionar un Análisis Funcional de la conducta de ingesta, dar información general sobre el problema, seleccionar las conductas que se han de modificar y elegir las técnicas adecuadas. Las técnicas de evaluación a utilizar pueden ser, además de todo lo expuesto en otros apartados del tema, la entrevista clínica, la entrevista con familiares, los autoinformes y los autorregistros.

     El tratamiento tiene como objetivos la reducción/aumento de peso, la modificación de la conducta específica de la ingesta y la modificación de cogniciones y sentimientos mediante las técnicas de autorregistro, relajación terapia cognitiva, control de estímulos, dieta (reducción/aumento de calorías), modificación de los hábitos alimenticios, autorrefuerzo y control de consecuencias, control de la actividad física y retroinformación informativa. En el seguimiento se pretende el mantenimiento de los objetivos marcados mediante autoinformes, técnicas cognitivas, autorrefuerzos, sesiones de apoyo, etc.

4a.La obesidad

     La obesidad se caracteriza por una acumulación excesiva de grasa que se traduce en un aumento de peso por encima de unos límites adecuados.

     Para diagnosticar la obesidad, y con evidencia de un factor etiológico, mediante los criterios del DSM-III-R, tenemos que utilizar la categoría de Factores Psicológicos que afectan al Estado Físico.

Criterios del DSM-III-R para el Diagnóstico de los Factores Psicológicos que afectan al Estado Físico:

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A. Los estímulos ambientales psicológicamente significativos se encuentras temporalmente relacionados con la iniciación o exacerbación de la enfermedad física (que se registra en el eje III).

B. La enfermedad física tiene, o bien una patología física demostrable (artritis reumatoide), o bien un proceso patofisiológico conocido (migraña o vómitos).

C. La enfermedad no es debida a un trastorno somatoforme.

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     Según el propio DSM-III-R, esta categoría puede ser apropiada para los siguientes trastornos:obesidad, cefalea tensional, migraña, angor pectoris, dismenorrea, dolor sacroiliaco, neurodermatitis, acné, artritis reumatoide, asma, taquicardia, arritmia, úlcera gastroduodenal, cardiospasmo, pilorospasmo, náuseas y vómitos, enteritis regional, colitis ulcerosa, etc.

     Todavía hoy no existe un modelo etiológico definitivo, que pueda explicar el desarrollo y mantenimiento de este desorden.

     La obesidad se ha clasificado en tres categorías, según el peso del individuo en relación con el peso ideal: a) leve, que se sitúa entre el 120 por 100 y el 140 por 100 del peso ideal; b) moderada que va del 141 por 100 al 200 por 100 del peso ideal y, c) grave o severa, cuando el peso excede el 200 por 100 del peso ideal.

     Según la distribución corporal de la grasa, se distinguen dos tipos: a) obesidad androide, con predomino de la grasa en la mitad superior, más característica en hombres, b) obesidad ginoide, con predominio de la grasa en la mitad inferior, más característica en mujeres.

     El eje central de la evaluación y tratamiento de la obesidad consiste en analizar las características sociodemográficas del sujeto, estilo de comer, hábitos de actividad física, variables cognitivas, consecuencias positivas y negativas. Toda esta información podemos obtenerla mediante la entrevista, autorregistros etc.

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