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TRASTORNOS
DEL SUEÑO: HIPERSOMNIAS E HIPOSOMNIAS.
1. INTRODUCCIÓN
2. SUEÑO NORMAL Cuando una persona se duerme, sus ondas cerebrales experimentan ciertos cambios característicos, clasificados como fases 1, 2, 3 y 4. El EEG vigil se caracteriza por ondas de 8 a 12 cps y una actividad de bajo voltaje de frecuencia mixta. Cuando la persona se duerme, empieza una desaparición de la actividad . La fase 1, considera la etapa de sueño más ligero, se caracteriza por actividad regular de bajo voltaje de 4 a 6 cps. Tras unos segundos o minutos, esta fase deja paso a la fase 2, una pauta que muestra trazados frecuentes en forma de huso de 13 a 15 cps (huso del sueño) y ciertas puntas de alto voltaje conocidas como complejos K. Poco después, hacen su aparición las ondas : actividad de alto voltaje de 0,5 a 2,5 cps (fase 3). Eventualmente, en la cuarta fase, estas ondas ocupan la mayor parte del registro. La división del sueño en las fases 1 a 4 es una división algo convencional de un proceso continuo. El sueño es cíclico, con cuatro o cinco períodos de emergencia de las fases 2, 3 y 4 a una etapa similar a la fase 1. Las personas despertadas durante estos períodos de emergencia, frecuentemente -entre 60 y 90% de las veces- afirman haber estado soñando. Estos períodos se caracterizan no sólo por pautas de EEG de fase 1, sino también por movimientos rápidos y conjugados de los ojos (REM) y por muchos otros factores distintivos, incluyendo la irregularidad del pulso, del ritmo respiratorio y de la presión arterial, erecciones del pene parciales o totales, y atonía muscular generalizada interrumpida por movimientos esporádicos de los grupos de mùsculos pequeños. Estos períodos difieren marcadamente del sueño típico de fase 1, así como de las otras tres fases. En razón de sus características distintivas y de su carácter neurofisiológico y químico específico, estos períodos se consideran casi universalmente con constituyentes de un estado de sueño independiente. Esta idea está reforzada por el hecho de que se hallan períodos similares de sueño que difieren del resto en casi todos los mamíferos y pájaros estudiados. Este estado diferenciado de sueño se conoce como sueño D (sueño desincronizado o de ensoñación), y el resto del sueño,como sueño S (sueño sincronizado). Estas dos etapas del sueño se conocen también con sueño REM (de movimientos oculares rápidos) y sueño NREM (de movimientos oculares no rápidos), como sueño paradójico y sueño ortodoxo y como sueño activo y sueño tranquilo. Véase la tabla 1, para conocer los diferentes términos que describen las fases del sueño. En esta sección utilizamos de forma intercambiable D y REM, y S y NREM.
Tabla 1. Terminología
de la fase del sueño (*)
Hay que destacar varias características importantes del sueño nocturno típico. Ante todo, hay cuatro o cinco períodos D (o períodos REM) durante la noche, y el tiempo total que ocupan estos períodos (tiempo D) es aproximadamente una hora y media, un poco más del 20% del tiempo de sueño total. El primer período D ocurre entre los 70 y 120 minutos posteriores al comienzo del sueño; el intervalo puede ser más largo en algunas personas normales, pero es significativamente más breve en algunas condiciones clínicas y experimentales anormales, como la deprivación D y la narcolepsia. La naturaleza cíclica del sueño es bastante regular y predictible; un período D ocurre cada 90-100 minutos durante la noche. El primer período D suele ser el más corto, habitualmente menos de 10 min.; los períodos D posteriores pueden durar 15 a 40 min. cada uno. La mayor parte del tiempo D ocurre en el ùltimo tercio del sueño, mientras que la mayor parte de la fase 4 de sueño tiene lugar durante la primera tercera parte de la noche. El sueño S (sueño sincronizado NREM o sueño sin ensoñación), puede ser organizado fácilmente segùn su profundidad; la fase 1 es la etapa más superficial, y la fase 4 es la etapa más profunda, medida por el umbral de activación y por el aspecto del EEG. Sin embargo, el sueño D (sueño de ensoñación) no encaja en este continuo. Sólo los datos de EEG en seres humanos pueden indicar que el sueño D es un sueño superficial. Pero el umbral de activación en los animales es superior en el sueño D que en el sueño S, y el potencial de reposo muscular es inferior durante el sueño D. Así, el sueño D no es realmente ni un sueño verdaderamente superficial ni un sueño profundo, sino un tipo de sueño cualitativamente diferente. Las características regulares y constantes de una noche de sueño normal son sensibles indicadores de una alteración.Pueden ser utilizadas para estudiar las alteraciones asociadas con diversas formas de patología o producidas por diversos fármacos. Gran parte del trabajo básico sobre el sueño deriva de los estudios realizados por Eugene Aserinsky, Nathan kleitman y William Dement en los años 50. Los registros simples de diversos parámetros fisiológicos -pulso, presión arterial, respiración, potencial muscular, respuesta galvánica cutánea y erecciones del pene- revelan ciertos patrones bastante diferenciados. En las personas normales, el sueño S es un estado apacible en relación con el estado vigil. El pulso es típicamente lente, entre 5 y 10 ppm. menos que el ritmo normal de vigilia en reposo, y el pulso durante el sueño S es muy regular. La respiración se comporta de la misma forma, y la presión arterial también tiende a ser baja, con algunas variaciones de minuto a minuto. El potencial de reposo muscular de la musculatura corporal es inferior en el sueño S que en la vigilia. No hay movimientos rápidos de ojos, o hay pocos, y raras erecciones del pene. También es ligeramente menor el flujo de sangre en la mayoría de los tejidos, incluyendo el flujo de sangre en el cerebro. Así, en muchos aspectos, el sueño NREM, es un sueño tranquilo y apacible. Sin embargo, las partes más profundas del sueño NREM -las fases 3 y 4- van asociadas en ocasiones con características de activación poco frecuentes. Cuando alguien es despertado entre media hora y una hora después de empezar a dormir -habitualmente en la fase 3 ó 4- se halla desorientado y probablemente rendiría poco en un examen formal del estado mental realizado entonces. En ciertas personas, la desorganización durante la activación de la fase 3 ó 4 da lugar a problemas específicos, como enuresis, sonambulismo, y a pesadillas o terror nocturno durante la fase 4 del sueño. Igualmente, la respuesta galvánica cutánea (RGC), que muestra poca actividad durante la mayor parte del sueño NREM demuestra sùbitamente en ocasiones una actividad altamente aumentada (tormentas RGC) durante la cuarta etapa del sueño. Este fenómeno puede representar también una activación parcial inhabitual durante el sueño normalmente más profundo y apacible. El sueño REM, es considerablemente diferente. Muchas mediciones poligráficas muestran pautas irregulares próximas en ocasiones a las pautas de activación vigil. De hecho, si no conociéramos el estado conductual de la persona o animal y estuviéramos registrando una variedad de medición fisiológica (pero no el potencial muscular) durante los períodos REM, concluiríamos, casi con toda seguridad, que la persona o el animal se encontraba en estado vigil activo. El pulso, la respiración y la presión arterial en las personas son elevados durante el sueño REM -mucho más que durante el sueño NREM y frecuentemente más elevados que durante el estado de vigilia. Incluso más sorprendente que el nivel o el ritmo, es la variabilidad de minuto a minuto. Los ritmos respiratorios y el pulso más rápidos y más lentos de la noche se producen durante el sueño REM. El sueño REM va asociado también con los movimientos rápidos conjugados de ambos ojos, y en el animal opersona joven, con movimientos fásicos rápidos de otros mùsculos pequeños. Casi todo período REM va acompañado, en el hombre, así como en los machos de otras especies, de una erección del pene parcial o total; esto se ha demostrado en el mono, y también, en el hombre. Toda esta actividad aparentemente activada se superpone en un estado muscular muy relajado: el potencial muscular registrado de los mùsculos mayores del esqueleto, sobre todo en los mùsculos antigravitatorios, muestra la menor actividad durante el sueño REM; los mùsculos están incluso más relajados durante el sueño NREM. Esta activación, unida a una musculatura relajada y a un umbral de activación relativamente alto, es la razón por la que el sueño D o sueño REM, ha sido denominado también sueño paradójico. Texto tomado de H.I.Kaplan y B.J.Sadock (ver bibliografía).
3. TRASTORNOS DEL SUEÑO Al abordar los trastornos del sueño, sólo hay que considerar tres síntomas básicos o grupos de síntomas: el insomnio, la dificultad para iniciar o mantener el sueño; la hipersomnolencia, que incluye un sueño excesivo y excesiva somnolencia durante el día; y las alteraciones episódicas del sueño. El insomnio, es con mucho, el síntoma más comùn, y es también el más frecuentemente observado por los psiquiatras. En muchos casos, la exploración de las causas del insomnio y la hipersomnolencia conduce a enfermedades médicas y psiquiátricas bien conocidas como factores causales.
3.1. HIPOSOMNIAS: 3.1.1. INSOMNIO El insomnio es un síntoma que puede tener causas muy diferentes. Algunas de estas causas empiezan a ser entendidas ahora; cada año se descubren causas nuevas (tabla 2).
ETIOLOGÍA Todavía resulta ùtil la agrupación de los insomnios por la queja principal -dificultad en dormirse (insomnio de comienzo del sueño) y dificultad en permanecer dormido- aunque hay un considerable solapamiento; algunas causas pueden producir uno o ambos síntomas. Algunos se refieren a tres síntomas: dificultad en dormirse, frecuentes despertares durante la noche y despertar temprano. Sin embargo, el segundo y tercer síntoma casi siempre van juntos y van asociados con la misma causa probable. Por ello, los agrupamos aquí en el síntoma de dificultad en permanecer dormido. La dificultad en dormirse es mucho más común en la juventud, y la dificultad en permanecer dormido es más frecuente en las personas de edad avanzada, pero hay las suficientes excepciones como para seguir manteniendo la distinción. La prevalencia del insomnio es mayor en las mujeres. Las dos columnas de la tabla 2, representan amplias categorías de factores causales. Las enumeraciones no son, en modo alguno, definitivas o estáticas. La creciente atención hacia el insomnio en los estudios del sueño en laboratorio ha aumentado gradualmente el número de casos de insomnio clasificables. No más del 20% de los pacientes insomnes deben ser clasificados como idiopáticos.
CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE INSOMNIO: (DSM-III-R) A. El síntoma predominante es la dificultad para iniciar o mantener el sueño, o la falta de sueño reparador (sueño aparentemente adecuado en cantidad, pero que deja al sujeto con la sensación de no haber descansado). B. La alteración se presenta por lo menos tres veces a la semana durante un mes y es lo suficientemente grave como para dar lugar a cansancio diurno o a la observación por parte de los demás de otros síntomas atribuibles a una alteración del sueño, como irritabilidad o deterioro de la actividad diurna. C. El trastorno no aparece solamente en el curso de un trastorno del ritmo sueño - vigilia o de una parasomnia. Otras posibles causas del insomnio pueden ser: - Dolor o malestar. - Factores dietéticos. - Efectos medicamentosos directos. - Efectos de la retirada de fármacos. - Disfunción tiroidea. - Lesiones del tallo cerebral e hipotalámicas. - Envejecimiento. - Ansiedad. - Depresión. - Cambios ambientales y de fase.
3.2. HIPERSOMNOLENCIA La hipersomnolencia incluye dos grupos de síntomas: quejas por la cantidad excesiva de sueño (hipersomnia) y quejas por una somnolencia excesiva durante el día (somnolencia). En algunas situaciones, ambos síntomas están claramente separados, pero muchas de las enfermedades responsables de la hipersomnolencia pueden producir ambos síntomas a la vez. Al igual que con los síntomas de insomnio, hay condiciones límite y situaciones difíciles de clasificar, así como casos idiopáticos. Sin embargo, la idea principal es la misma: la hipersomnolencia debe considerarse un síntoma con muchas causas, y deben investigarse éstas. CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE LAS HIPERSOMNIAS A. El síntoma predominante es 1) ó 2): 1). Excesiva somnolencia diurna o crisis de sueño no explicables por una falta de sueño. 2). Transición prolongada al estado completo de vigilia (borrachera de sueño). B. La alteración en A tiene lugar diariamente por lo menos durante un mes, o episódicamente durante prolongados períodos de tiempo y es lo suficientemente grave como para provocar un deterioro en la actividad laboral, en las actividades sociales más frecuentes o en las relaciones con los demás. C. La alteración no aparece únicamente en el curso de un trastorno del ritmo sueño-vigilia.
3.3. PARASOMNIAS Bajo este epígrafe se incluye una serie heterogénea de comportamientos que aparecen anormalmente en el sueño, algunos de los cuales son vestigios o representaciones de conductas normales de la vigilia. En el niño, las parasomnias más habituales son el sonambulismo, los terrores nocturnos y la enuresis funcional tipo nocturno. Estos transtornos presentan varias características comunes. Así: a) Son mucho más frecuentes en los niños que en las niñas. b) A menudo coexisten en un mismo paciente (Triada, enuresis, sonambulismo, terrores nocturnos). Esto sugiere cierto componente genérico. c) Se presentan con mayor prevalencia en las familias de los enfermos que en la población general. d) Son trastornos de despertar parcial desde los niveles más profundos del sueño NREM y se presentan una vez cada noche (en constante con las parasomnias de origen epiléptico, que a menudo ocurren más de una vez por la noche), habitualmente durante las dos o tres primeras horas desde el inicio del sueño. e) Son benignas, en el sentido de que no es habitual que estén asociadas con psicopatología y en general desaparecen al llegar la adolescencia. No está indicado el tratamiento farmacológico de estos trastornos, a no ser que se trate de una alteración persistente o grave. En estos casos el sonambulismo y los terrores nocturnos a menudo mejoran con pequeñas dosis de benzodiacepinas o imipramina. No obstante, habitualmente es suficiente informar y tranquilizar a los padres. Para evaluar las parasomnias no está indicada la exploración de sueño en el laboratorio, a no ser que deba realizarse un diagnóstico diferencial con la epilepsia nocturna. La persistencia de la epilepsia o de los terrores en el adulto impone una evaluación neurológica y psiquiátrica cuidadosa. Por ejemplo, la probabilidad de que exista psicopatología asociada es mucho mayor en las parasomnias del adulta que en las del niño. De forma parecida, si se parte ùnicamente de los datos clínicos, puede ser difícil distinguir de forma clara entre crisis de angustia nocturnas, manifestaciones conductuales de los trastornos respiratorios del sueño y las parasomnias de origen epiléptico. Para aclarar el diagnóstico diferencial entre estas enfermedades a menudo puede ser necesaria una exploración del sueño en el laboratorio, con monitorización de la respiración y un registro simultáneo del EEG y de la conducta en circuito cerrado de televisión. El clínico, debe
saber también que además de las alteraciones vinculadas
con la epilepsia, pueden intensificarse también durante el
sueño, otras alteraciones de tipo orgánico. Serían
ejemplos de ello, el angor nocturno y, las cefaleas relacionadas con
el sueño REM. ENURESIS Hasta la edad de 5 ó 6 años, cabe considerarla normal. Su presencia es lo que le confiere valor patológico. Se atenùa y frecuentemente desaparece en la pubertad. Es un trastorno doblemente más frecuente en niños que en niñas. Aunque rara vez existe causa orgánica del proceso (1%), resulta obvio señalar que debemos destacarla previamente y que, si no se halla, cabepensar por lo menos en que existe un déficit madurativo en las estructuras que controlan la micción. Se distinguen dos tipos de enuresis: A) Primarias, cuando el sujeto no ha dejado de orinarse nunca en la cama; con gran frecuencia el trastorno es familiar y aparentemente más "orgánico". B) Secundarios, cuando el sujeto habría dejado de orinarse en la cama y ha vuelto a hacerlo tras un intervalo seco (al menos de algunos meses). Aunque no siempre se aprecian claramente, a veces existen motivos psicológicos que sustentan el trastorno en forma de conflictos emocionales, como por ejemplo: nacimiento de hermanos menores, problemas escolares o familiares, etc., que producen ansiedad y regresión afectiva. Estos conflictos pueden articularse con la apetencia de control del niño hacia una madre sobreprotectora o bien rechazo de las disciplinas impuestas, etc. Los estudios del sueño
de los enuréticos, particularmente los de tipo primario muestran
que los episodios de micción van más relacionados con
las horas de sueño que con alguna de sus etapas. Cuando los
episodios miccionales son ùnicos, su máxima frecuencia
está entre la 4ª y la 5ª hora de sueño. Si
son mùltiples se distribuyen más uniformemente a lo
largo de la noche, si bien con un pico en la 2ª hora para la
primera micción y las siguientes cuatro horas después.
El patrón de sueño global de los enuréticos aparece
más superficial que en los normales, existiendo un aumento
porcentual de fase I, despertares intermitentes y reducción
de fases IV y delta. TERRORES NOCTURNOS Se trata de un fenómeno que también aparece en el sueño profundo (fase III y IV) y por tanto más frecuente en la primera parte de la noche. Se produce más a menudo en niños comprendidos entre 5 y 7 años y se presenta infrecuentemente después de la pubertad. Consiste en la aparición sùbita de una intensa agitación corporal y vegetativa, acompañada de pánico. Se aceleran el pulso y la respiración y aparecen midriasis y sudación; el individuo con una facies aterrorizada, grita, llora o emite gemidos o palabras y a veces se incorpora en la cama; padece un miedo intenso con sensación física de opresión parálisis o asfixia. Es difícil despertarle y aparece entonces confuso y desorientado, aunque luego puede volverse a dormir. A menudo hay una amnesia marcada del episodio, y cuando se le pregunta por la mañana, apenas recuerda vagamente sensaciones de miedo o de presión torácica. La presencia de la psicopatología es más probable si el trastorno se presenta o perdura después de la pubertad. Kales y Cols (1980), hallaron diagnósticos psiquiátricos en el 85% de estos pacientes adultos; los más frecuentes fueron trastornos de ansiedad, fóbicos, depresión neurótica y trastornos de personalidad con rasgos pasivo-dependientes,pasivo-agresivos y esquizoides. Ya hemos mencionado la elevada frecuencia de asociación con el sonambulismo; el 96% de las pacientes que padecen temores nocturnos tienen familiares que sufren estos temores, sonambulismo o ambos. Parece pues, que estos dos trastornos comparten una predisposición genética comùn y el sonambulismo es la manifestación más benigna y frecuente del mismo substrato que subyace en los temores nocturnos. Se considera que la expresión de esta predisposición puede estar influida por factores ambientales estresantes. Es importante distinguir los terrores nocturnos de las mucho más habituales pesadillas. Estas ocurren típicamente más bien al final de la noche, ya que son auténticos ensueños que tienen lugar en los períodos REM. La angustia es aquí más controlada (recordemos la atonía muscular de la fase REM) y el individuo si se despierta, lo hace al final de su ensueño, que puede haber durado unos 20 minutos. Son imágenes penosamente observadas (en los terrores nocturnos apenas hay imágenes), con una intensidad menos lancinante que las anteriores. No se registra la actividad vegetativa descrita y el mismo paciente sea capaz de distinguir sus pesadillas de un acceso de terror nocturno.
4. EVALUACIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO La evaluación de los trastornos del sueño se puede realizar en un primer momento a través de la entrevista, después se puede completar con autorregistros llevados a cabo por el sujeto o sus familiares. En las clínicas de sueño se realiza un examen completo del sujeto así como registros psicofisiológicos en los que se incluye el EEG. Además toda la exploración se puede complementar con una valoración psicológica general para descartar otro tipo de alteración mental (p.ej., depresión, ansiedad, etc.): entrevistas estructuradas del tipo de la ADIS-R, DIS. Cuestionarios de depresión, ansiedad, etc. Pruebas psicométricas del tipo MMPI, CPI, EPI, etc. Y registros diseñados para valorar la conducta problema. Son también de gran utilidad los registros psicofisiológicos así como una exploración médica para descartar causa orgánica del trastorno. Con todos estos datos podemos confeccionar el análisis funcional del problema y llegar a las decisiones terapéuticas. A nivel de diagnóstico podemos utilizar los criterios del DSM-III-R, descritos en el tema. En el tratamiento va a ser importante determinar si hay otro tipo de alteración que sea causal del problema y si la hay aplicar el tratamiento correspondiente en un primer lugar. Una vez resuelto este trastorno o si no lo hay, podemos establecer un plan de tratamiento específico que en general puede constar de: - Relajación: Progresiva de Jacobson o entrenamiento autógeno de Schultz. - Control de estímulo: 1) Mismas horas para dormir y levantarse todos los días. 2) Usar el dormitorio y la cama sólo para dormir. 3) No dormir durante el día. 4) Evitar estímulos distractores a la hora de dormir. - Intención paradójica: Decirle al sujeto que no se duerma. - Control de pensamiento: Stop de pensamiento, pensamiento alternativo, etc. - Desensibilización sistemática. - Biofeedback: Diferentes técnicas de feedback se han utilizado con éxito para ayudar a las personas a dormir. EMG, RPG, etc. - Farmacoterapia:
Puede ser interesante complementar el tratamiento psicológico
de los casos difíciles con el tratamiento farmacológico.
Para esto se han utilizado tranquilizantes e hipnóticos para
el insomnio y estimulantes para las hipersomnias. BIBLIOGRAFIA - Gonzalo, L.M. El sueño y sus trastornos. Ed. Eunsa, 1976. - Guillamón, A. y Segovia, S. Fundamentos Biológicos de la Conducta II.Tomo 2. UNED. Madrid, 1989. - Valdés, M. Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos mentales (DSM III-R). Ed. Masson. Barcelona 1988. - Krumboltz y Thoresen. "Métodos de consejo Psicológico". Ed. DDB. - Kaplan y Sadock. "Compendio de Psiquiatría". Ed. Masson-Salvat. - Vallejo Ruiloba. "Introducción a la Psicopatología y Psiquiatría". Ed. Salvat. -Fuentenebro, F. y Vazquez, C.: "Psicología Médica, Psicopatología y Psiquiatría". Edt. Interamericana- McGraw-Hill.
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