1.2 Propuesta del DSM-V.

 

La comisión que se encuentra actualmente estudiando la reclasificación de los criterios diagnósticos de los trastornos mentales (American Psychiatric Association), con el objetivo de desarrollar la quinta edición del manual de criterios diagnósticos y estadísticos de los trastornos mentales (APA, 2010), ha propuesto la eliminación del SA como entidad diagnostica propia, integrándolo dentro de lo que se denominará "Trastorno del Espectro Autista" (dentro de este trastorno se incluirían el trastorno autista, el SA, el trastorno desintegrativo infantil, y el trastorno generalizado del desarrollo no especificado, desapareciendo estos como trastornos independientes en el DSM-V.

El cambio de nombre trata de enfatizar la dimensionalidad del trastorno en las diferentes áreas que se ven afectadas y la dificultad para establecer límites precisos entre los subgrupos, estableciendo así un continuo en el que poder distribuir a los pacientes en función de la sintomatología que presenten.

Los nuevos criterios que propone la comisión son dos, en lugar de los tres que se han comentado anteriormente, ya que se propone fusionar los déficits en la interacción social y las anomalías en la comunicación, en un solo criterio que exprese las dificultades del niño en la comunicación social. Se mantiene el criterio de patrones restringidos y estereotipados de conducta, actividades e intereses. De esta forma, los criterios diagnósticos serían más uniformes, quedando de la siguiente manera:

Trastorno del Espectro Autista

  1. Dificultades clínicamente significativas y persistentes en la comunicación social, que se manifiesta en todos los síntomas siguientes:
    • a. Marcada dificultad en la comunicación no verbal y verbal usada en la interacción.
    • b. Ausencia de reciprocidad social.
    • c. Dificultades para desarrollar y mantener relaciones con iguales apropiadas para el nivel de desarrollo.
  2. Patrones repetitivos y restringidos de conducta, actividades e intereses, que se manifiestan en, al menos dos de los siguientes síntomas:
    • a. Conductas estereotipadas motoras o verbales, o comportamientos sensoriales inusuales.
    • b. Adherencia excesiva a rutinas y patrones de comportamiento ritualistas.
    • c. Intereses restringidos.
  3. Los síntomas deben estar presentes en la infancia temprana (aunque pueden no manifestarse por completo hasta que las demandas del entorno excedan sus capacidades).

El sujeto debe cumplir los tres criterios para ser diagnosticado de un trastorno del espectro autista.

Las justificaciones que alega la comisión (APA, 2010) a la hora de establecer el Trastorno del Espectro Autista como único trastorno integrando en este los anteriormente descritos, son variadas. A continuación, se expondrán de forma resumida las razones expuestas por la comisión:

  1. La diferenciación entre el trastorno del espectro autista, el desarrollo típico y otros trastornos sin-espectro, se hace de forma fiable y con validez; mientras que las distinciones entre los trastornos han demostrado ser inconsistentes a lo largo del tiempo, variables entre un sitio u otro, a menudo asociadas con la severidad, el nivel de lenguaje o de inteligencia en lugar de características del trastorno. Ha quedado demostrado que las diferencias entre los trastornos no son funcionales en la mayoría de las ocasiones, tanto a nivel clínico como de investigación. Este hecho puede llegar a afectar a la validez de los estudios o de los diagnósticos que realizan los profesionales, al considerar criterios que llegan a solaparse.
  2. Como el autismo se define por un conjunto de comportamientos, se representa mejor como una única categoría diagnóstica que se adapta a la presentación clínica de cada persona, con la inclusión de especificaciones clínicas (por ejemplo, la gravedad, habilidades verbales y otros) y las características asociadas (por ejemplo, trastornos genéticos conocidos, epilepsia, discapacidad intelectual y otros). Un solo trastorno del espectro es un mejor reflejo del estado de los conocimientos sobre la patología y la presentación clínica Establecer una categoría dimensional permite al profesional caracterizar dentro de un continuo al individuo, señalando de forma más específica aspectos como la gravedad de los síntomas o aquellos rasgos que presenta el sujeto que adquieren más importancia. De esta forma se puede reducir la excesiva generalización y por tanto, estudiar al individuo de forma concreta e idiosincrática, en aras al desarrollo de tratamientos e intervenciones específicas para el mismo.
  3. Los tres dominios se reducen a dos, ya que los déficits en la comunicación y el comportamiento social son inseparables, y se pueden considerar de forma más precisa como un único conjunto de síntomas con especificidades ambientales y contextuales. En este sentido, resulta mucho más parsimonioso tanto para el profesional como para el investigador detectar comportamientos disfuncionales en el ámbito de la comunicación del niño, desechando la necesidad de tener que diferenciar los déficits en la comunicación y en las interacciones sociales, cuando se trata de dos términos intrínsecamente conectados (un déficit en la comunicación va en detrimento de una interacción social adecuada, y de una interacción social deficiente se deduce un problema de base en la comunicación).

En relación al SA, trastorno objeto de estudio, la comisión fundamenta la desaparición del mismo a partir de las siguientes afirmaciones:

  1. La etiqueta de Asperger ha demostrado ser popular, aceptable, y ha aumentado el reconocimiento de los TEA cuando aparece combinado con buen lenguaje e inteligencia. Además, la introducción de esta entidad diagnóstica ha logrado el objetivo previsto de suscitar la investigación sobre las posibles diferencias entre éste y otros subgrupos de los trastornos generales del desarrollo.
  2. Una serie de trabajos publicados han argumentado que los criterios del DSM- IV para el Trastorno de Asperger no funcionan clínicamente. Se habla de la incapacidad para establecer un diagnostico exacto del momento en que se inició el lenguaje, además de que, como se ha comentado anteriormente, los estudios demuestran que la mayoría de individuos diagnosticados con SA podrían ser categorizados como autistas, ya que la mayoría de ellos llegan a cumplir los criterios de trastorno autista (solapamiento de criterios).
  3. En parte debido a la dificultad de aplicar los criterios, diferentes grupos de investigación utilizan a menudo criterios diferentes, y la calidad de la información sobre los primeros logros en relación al lenguaje es variable [.] La investigación sugiere que los criterios sobre el uso precoz del lenguaje no delimitan un subgrupo distinto con diferente curso, etiología, perfil neuro-cognitivo y necesidades de tratamiento. Con otras palabras, se vuelve a repetir lo que ya se ha comentado. En la práctica, el SA realmente no conforma un diagnóstico diferenciado en relación a los demás TEA, ya que las características clínicas de este son muy similares en comparación con el resto de trastornos incluidos en la categoría. Los estudios siguen sin demostrar que este trastorno presente diferencias con respecto a los demás.
  4. ¿La literatura de investigación ya existente nos permite sugerir nuevos criterios para diagnosticar el Trastorno de Asperger, en contraste con el Trastorno Autista / TEA? El consenso clínico y de investigación actual parece ser el de que el Trastorno de Asperger es parte del espectro del autismo, aunque con una posible sobreutilización del término es muy probable que otros tipos de personas (no TEA) hayan recibido esta etiqueta. En este sentido, los resultados no son concluyentes, ya que algunos autores defienden la idea de que el estudio del lenguaje debe ser más estricto, con el objetivo de analizar en los diferentes estudios si realmente existen diferencias o simplemente aquellas personas con SA son autistas con un buen dominio del lenguaje.
  5. Si el Trastorno de Asperger no aparece en el DSM-V como una categoría diagnóstica independiente, ¿cómo se mantendrá la continuidad y la claridad para aquellos ya diagnosticados? El objetivo del borrador de criterios es que todas las personas que tengan un deterioro significativo en la comunicación social e intereses y conductas repetitivas/restrictivas deben poder contar con criterios adecuados de diagnóstico. El deterioro/retraso del lenguaje no es un criterio necesario para el diagnóstico de TEA, y por lo tanto cualquier persona que muestre el tipo de patrón Asperger con buen lenguaje y CI, pero con un deterioro significativo de la comunicación social y intereses y conductas repetitivas/restrictivas, y a quien antes se le haya dado el diagnóstico de SA, debería ahora cumplir los criterios de TEA, y ser descrito en las diversas dimensiones del trastorno.

Como se puede observar, el objetivo de la comisión reside en establecer un único trastorno, donde incluir todos aquellos individuos que compartan los síntomas nucleares de los TEA. Este hecho proporciona una funcionalidad mayor a los clínicos e investigadores que se enfrenten al estudio de este tipo de patologías, proporcionándoles criterios exactos y determinados para evaluar, diagnosticar y tratar a aquellos individuos que cumplan con los criterios establecidos por consenso. En este sentido, se realizaran diagnósticos más fiables y validos a partir de estrategias de evaluación específicas, lo que permitirá el desarrollo de actuaciones tanto de prevención como de actuación mucho más exactos y específicos.