El TDAH. Impacto en la vida escolar, familiar y personal

2. La importancia de la familia en el TDAH

Autora: Victoria Romero Vieira

En el proceso del desarrollo del niño, se produce una interacción entre las características del propio niño y las características de su ambiente social. Por una parte, existe una predisposición biológica específica en cada sujeto que le hace vulnerable a desarrollar unas patologías específicas. Las características constitucionales de los niños, influyen en las relaciones padres-hijos, son rasgos de personalidad de aparición temprana que consolidan las peculiaridades de cada persona y perduran a lo largo del tiempo. Teniendo en cuenta el temperamento, los niños se pueden diferenciar en niños fáciles o difíciles. Los niños fáciles son aquellos que poseen un humor positivo, se adaptan con facilidad a los cambios, mantienen reacciones de baja intensidad ante estímulos nuevos y están preparados para este tipo de estímulos. Por el contrario los niños difíciles tienden a exteriorizar las dificultades conductuales y a desarrollarlas con facilidad, son niños irritables, manifiestan rabietas, conductas agresivas, dificultades en la capacidad de adquisición de rutinas y de adaptación a cambios, etc, y todo ello produce en los padres inseguridad y dificultades importantes para ejercer el control de sus conductas. Por otra parte, los ambientes concretos en los que se desarrolla pueden aumentar, mantener o disminuir la probabilidad y la frecuencia de aparición de estas patologías. Por consiguiente, las variables ambientales pueden considerarse como variables de riesgo si aumentan la probabilidad de aparición de trastornos, o como variables de protección si disminuyen o amortiguan el impacto de los acontecimientos de riesgo. Estas variables ambientales modulan la evolución del trastorno pero no son factores causales.

La familia es el eje principal del proceso de desarrollo infantil, es el entorno más inmediato al niño, y al mismo tiempo es mediadora ante los demás entornos sociales y educativos en los que se desenvuelve. La familia es el microcosmos donde se desarrolla el niño en la primera etapa evolutiva, donde recibe las primeras lecciones acerca de las normas sociales, de lo que puede hacer o no y sobre su valía y la importancia que tienen sus acciones. Cada familia se caracteriza por una forma particular de comunicarse, de expresar sus sentimientos, de cumplir los roles y funciones, de relacionarse, de enfrentar los conflictos. Cada familia es única y tiene un estilo propio de funcionamiento diferente al de otras familias.

En todos los estudios referenciados se pone de manifiesto la dificultad que experimentan los padres para hacerse cargo de la crianza del niño con TDAH, sobre todo por sus comportamientos difíciles e imprevisibles: no sigue las normas, discute con los padres y hermanos, tiene problemas académicos y sociales en la escuela y no está integrado socialmente.

2.1 La relación intrafamiliar:

A pesar de los problemas comunes y habituales que encontramos en los diferentes estudios de familias de niños con este trastorno, la respuesta ante un hijo con TDAH no es una respuesta homogénea y no es aceptable pensar que toda familia con un hijo con TDAH es una familia patológica.

Sin embargo,  diferentes estudios sobre el impacto del TDAH en los hermanos, evidencian que éstos mantienen una relación más problemática, menos íntima, con menor grado de compañerismo y con más resentimiento con su hermano con TDAH. Así  los hermanos, especialmente los mayores, se auto-responsabilizan por el cuidado permanente de su hermano con TDAH, la implicación en sus necesidades especiales es alta y poseen información suficiente sobre el trastorno, experimentan mayores niveles de estrés en aquellas situaciones en las que su hermano manifiesta comportamientos impulsivos o agresivos, consideran que no saben perder y, en ocasiones, por recomendación de los adultos o por iniciativa propia, deciden dejarlos ganar. Asimismo, consideran que sus padres dedican más tiempo a su hijo con TDAH. Y es que   la mayor cantidad de demandas que presenta el niño con TDAH le resta tiempo a los padres para dedicarlo a otros miembros de la familia.

Son más frecuentes los conflictos con los abuelos y esto puede llevar al grupo familiar a aislarse de su familia extensa, lo cual genera estrés especialmente al progenitor que es pariente directo. En cambio, algunas familias de niños con TDAH, contrariamente a lo esperado, han logrado el apoyo y la aceptación de su familia extensa.

Esto demuestra que aunque en las familias de TDAH se puede producir una mayor desorganización familiar y una mayor incidencia de conflictos, también hay niños hiperactivos que se encuentran bien ajustados en su familia y se desarrollan en ella sin demasiados problemas.

2.2 Estilos educativos de crianza:

En el desempeño de las funciones parentales se reconocen cuatro tipos de estilos educativos de crianza según se combinen las variables de afecto y comunicación y el nivel de control y exigencia. Estos estilos son, democrático en el que los padres muestran altos niveles de afecto y de control, autoritario caracterizado por bajo nivel de afecto y el alto nivel de control, permisivo e indiferente en el que los padres se caracterizan por mostrar altos niveles de afecto y bajos niveles de exigencia y de control y el estilo negligente, en el que los padres muestran bajos niveles tanto de afecto como de control.

Los niños con TDAH poseen más dificultades para obedecer las órdenes e inhibir las respuestas impulsivas y son menos sensibles a las peticiones de los padres. Su estilo personal provoca procedimientos de disciplina más inconsistentes y coercitivos en los padres . Asimismo desencadena cogniciones negativas sobre su rol de padres, baja autoestima, aislamiento social y sentimientos de culpa . Esta situación va a repercutir en el propio niño, en su desarrollo emocional y en su autoestima, creándose así un círculo vicioso de interacciones negativas y sentimientos de fracaso que perpetuará las dificultades familiares y las manifestaciones sintomáticas del TDAH.

Las madres de niños con TDAH tienen alterada la percepción parental y poseen más baja tolerancia para las conductas de su hijo. El fracaso repetido para lograr la sumisión y obediencia de su hijo TDAH lleva a los padres a evitar el fracaso y los sentimientos de ineficacia parental y malestar psicológico que experimentan. En definitiva los padres de niños con TDAH se ven a menudo menos competentes y con más baja satisfacción parental.

Es difícil ser padre de niños con TDAH, puesto que los métodos de disciplina usuales no funcionan, y ello provoca frustraciones y la utilización de un estilo parental disfuncional. Las disfunciones en los estilos educativos parentales parecen prolongarse en el tiempo de forma que llegan a constituir patrones instaurados que se mantienen en edades posteriores.

Los resultados de diversos estudios mostraron que los padres que tenían hijos con TDAH obtenían en las escalas puntuaciones más elevadas de autoritarismo y actuaban de forma más sobreprotectora durante el juego, usaban un tono de voz más serio y hacían más comentarios negativos del comportamiento de sus hijos, marcando límites estrictos pero sin explicaciones. En contraposición, los padres de los niños sin TDAH eran menos estrictos con sus hijos y les permitían desarrollar más la independencia. Así mismo percibían sus relaciones de forma más negativa, e informaban que sufrían más estrés y sentían más rechazo a su vida familiar que los padres del grupo de control.

En cualquier caso, la conducta de los padres de niños con TDAH, más directiva y negativa, exige una explicación fundamentada en un modelo bidireccional que considere que los desafíos conductuales que presentan los niños con TDAH (niños difíciles) contribuyen a disminuir las capacidades de los padres de ponerles límites a las conductas inadecuadas, y a su vez la disciplina ineficaz de los padres refuerza la conducta oposicional del niño y los problemas de conducta.

Los estudios descritos también señalan la importancia del acuerdo parental, la ausencia de discordia matrimonial y la implicación de los dos progenitores en la crianza para lograr un adecuado desarrollo del niño. Por otra parte la utilización de estilos de crianza en los que se ofrezca al niño una evaluación positiva, apoyo emocional y coherencia en la aplicación de normas son fundamentales para el desarrollo adecuado de la conducta prosocial.

Las características del niño con TDAH y las características de la familia actúan de manera conjunta, de modo que aspectos como la disfunción familiar, la falta de habilidades parentales, las prácticas de crianza incoherentes y la ineficacia en el uso de estrategias disciplinarias, problemas psicoemocionales en los padres, falta de apoyos, etc, pueden contribuir como factores de riesgo que exacerban la presentación y continuidad del TDAH. Al mismo tiempo, las características del niño con TDAH pueden llegar a producir problemas en las relaciones familiares. No obstante, hay que señalar que, aunque los problemas en el ejercicio de la paternidad pueden contribuir al desarrollo de problemas de conducta en los niños TDAH y a exacerbar la sintomatología, estos problemas no influyen en el desarrollo del propio trastorno .

2.3 Variables Intervinientes:

2.3.1 Características del niño:

Edad -La edad es una de las variables que va a influir en los problemas de crianza que presentan los niños con TDAH. Cada una de las etapas, en las que se van a plantear tareas evolutivas diferenciadas, va a suponer un reto para sus padres. La primera infancia suele ser complicada y estresante para los padres, debido a que muchos de los niños presentan un temperamento difícil y problemas en su desarrollo evolutivo. Los estudios señalan como problemas de la primera infancia asociados significativamente al TDAH los trastornos del sueño, de la alimentación, del control de esfínteres, así como un retraso en la adquisición del habla y en la coordinación motora.

También se observa que son niños que manifiestan conductas más inmaduras que los niños sin TDAH de su misma edad, suelen reaccionar impulsivamente, parece que no aprenden de sus errores, no se entretienen solos mucho rato, buscan continuamente la aprobación del adulto, etc. Los padres muestran desconcierto, preocupación, puesto que observan síntomas en su hijo que no coinciden con la experiencia que tienen con sus otros hijos o conocidos, y comienzan a sospechar que su hijo pueda presentar un problema. Sin embargo, los estudios ponen de manifiesto que el diagnóstico no se realiza hasta los 6 años aproximadamente y que provoca en los padres: miedo, -frustración y desconcierto. Una vez los padres han aceptado y reconocido el problema, buscan respuestas eficaces e inician el proceso terapéutico de sus hijos que, en la mayoría de los casos, va a conllevar un tratamiento psicofarmacológico, así como intervenciones psicosociales. A medida que el niño crece, se hace más independiente y comienza a prestar más atención a los adultos y a los niños ajenos a la propia familia. Alrededor de los 9-10 años, la sintomatología básica del trastorno suele ir evolucionando de manera positiva, principalmente en aquellos casos que el niño está siendo medicado desde los 6-7 años y teniendo en cuenta entre otros aspectos la severidad del trastorno, el subtipo y la presencia de otros trastornos asociados que van a marcar el pronóstico. Hay que señalar que, a estas edades, sigue presentando más problemas que los niños de su edad ya que interrumpe constantemente a sus compañeros y profesores, hace preguntas inoportunas en clase, juguetea con cualquier cosa, presenta problemas de relación con sus pares, muestra despistes importantes en sus tareas escolares, manifiesta un rendimiento académico inferior, etc. Al llegar a la adolescencia, además de las dificultades propias de estas edades suele seguir manifestando un bajo rendimiento académico, inadaptación escolar, aislamiento social, depresión, baja autoestima, etc. Esto se complica en aquellos casos que presenta asociado un TOD, ya que los estudios ponen de manifiesto que en estos casos se aumenta el riesgo de relacionarse con pares anticonvencionales, uso y abuso de alcohol, tabaco y marihuana, mayor propensión a padecer accidentes, problemas con la justicia, etc.

Sexo- Los estudios indican que la influencia del sexo parece ser relevante en la manifestación del comportamiento agresivo; los varones muestran mayores niveles de agresividad ante circunstancias adversas y experimentan niveles superiores de problemas externalizantes que las niñas .

Los estudios indican que, como suele ser la tendencia general, los trastornos de internalización son más comunes en el sexo femenino y que los trastornos de externalización son más frecuentes en el sexo masculino. Al examinar las diferencias de género en los diferentes subtipos se observó que los niños TDAH con subtipo combinado mostraron más síntomas de comorbilidad, lo que indica altos índices de síntomas externalizantes e internalizantes. Los índices de trastorno de ansiedad por separación eran más altos en las niñas con subtipo inatento y los índices del trastorno de ansiedad generalizada eran más elevados para las niñas con subtipo combinado. Aunque existen diferencias de comorbilidad entre los subtipos de TDAH, no se observaron diferencias de género en los diferentes subtipos para los trastornos externalizantes.

Subtipo del TDAH- Las investigaciones sobre el TDAH ponen de relieve que existe una distribución desigual de problemas dependiendo de los subtipos, observándose un mayor número de problemas de conducta oposicional entre los niños con TDAH subtipo combinado comparado con los niños con TDAH subtipo desatento.

Presencia asociada de un temperamento difícil y/o de TOD- Gran parte de los niños con TDAH desde su nacimiento presentan un temperamento difícil, llanto excesivo, irritabilidad, fuerte reactividad emocional, dificultad para seguir pautas u órdenes, lo que dificulta las interacciones y el control de sus padres desde los primeros años, aunque muestran diferencias interindividuales a nivel de actividad, sociabilidad e impulsividad.

Los estudios ponen de manifiesto que un porcentaje elevado de niños con TDAH presentan de manera asociada trastorno oposicionista o negativista desafiante (TOD). La comorbilidad del TDAH con el Trastorno Oposicionista (TOD) ocasiona en las familias mayores conflictos, mayores situaciones de cólera y mayor número de problemas psicoemocionales en los padres. El grado de conflicto parece ser más elevado a medida que el niño presenta mayor severidad en las conductas, incluso, algunos autores afirman que el nivel de TOD contribuye, en mayor proporción que el TDAH, a los conflictos y al estrés en los padres. Consistente con la teoría de aprendizaje social, los niños con trastorno oposicionista y problemas de conducta tienen a menudo familias que se caracterizan por presentar unos estilos de interacción coercitivos, disciplina incoherente, falta de implicación paternal y escasas interacciones positivas y afectuosas entre padres e hijos. Estos niños ponen a prueba frecuentemente los límites parentales, lo cual produce interacciones paternofiliales negativas, que a su vez sirven de refuerzo de conductas agresivas en el niño y aumentan las -conductas coercitivas en los padres. Este círculo de relaciones negativas se puede intensificar en el tiempo.

Otros estudios muestran que los niños con TDAH y trastorno oposicionista tienen mayor riesgo de desarrollar en la adolescencia y en la edad adulta conductas antisociales, abuso de sustancias, de sufrir accidentes de tráfico y en general peor pronóstico que los niños con TDAH sin trastorno de conducta asociado .

Las conductas oposicionistas y agresivas que presenta el niño TDAH pueden ser consecuencia de la historia de frustraciones a la que se han visto sometidos en su desarrollo tanto en el contexto familiar como en el escolar. En la familia, los padres les imponen frecuentemente límites y se crean interacciones negativas paternofiliales que refuerzan las conductas agresivas y coercitivas. Por otra parte, en el marco escolar muchas veces son rechazados por sus compañeros debido a sus problemas de comportamiento y buscan una identidad entre los pares no convencionales.

Todo esto evidencia de que los trastornos conductuales comórbidos dificultan la crianza y del niño TDAH y afectan a las relaciones que mantienen con sus padres y a sus relaciones sociales, que les llevan a socializarse con pares anticonvencionales y al consumo de sustancias. Todo esto se debe tener en cuenta de cara a planificar tratamientos preventivos: se deben incluir en los programas terapéuticos el desarrollo de las habilidades sociales y de conductas prosociales de cara a lograr un desarrollo social adecuado y evitar que al llegar a la adolescencia presenten este tipo de conductas.

2.3.2-Características de los padres

Las características del niño (inquieto, con dificultades de seguir órdenes y desobediente) influyen en los padres facilitando la aparición de problemas psicoemocionales o agravando los que ya existían. A su vez, la conducta de los padres influye sobre el niño modulando los síntomas. Los niños con desórdenes de conducta pueden ocasionar efectos adversos en la salud mental de los padres siendo la ansiedad y la sintomatología depresiva dos de los aspectos más estudiados.

Las madres depresivas tienden a mostrar más los efectos negativos, ser más críticas, responder menos y mostrar menor eficacia en la resolución de conflictos y en el mantenimiento de la disciplina e imposición de límites. También se ha observado que hablan menos con sus hijos, expresan mayor emocionalidad en situaciones de estrés, con lo cual enseñan a sus hijos a sobreactuar ante situaciones incluso de estrés moderado.

Cuando el TDAH se presenta unido al trastorno oposicionista produce en los padres mayor afectación  psicológica, principalmente depresión y ansiedad .Por consiguiente, aunque la presencia de un niño con TDAH es generalmente estresante para la familia las mayores perturbaciones se producen cuando está asociado a comportamientos oposicionistas.

Presencia de TDAH en los padres- Otro problema frecuente que se puede encontrar en las familias de niños con TDAH y que dificulta las funciones de crianza es la presencia de TDAH en alguno de los padres. Los adultos con TDAH tienen menos habilidad como padres para controlar las actividades de sus hijos, distribuyen o gastan mal el dinero, presentan problemas en la planificación de las tareas domésticas, dificultades en las relaciones sociales y de pareja, problemas en el trabajo, mayor propensión a accidentes, etc.

Las familias con niños TDAH en las que también el padre presenta el trastorno, muestran niveles superiores de problemas de crianza, prácticas de crianza menos positivas, descontento matrimonial, mayor número de conflictos, más psicopatologías en los padres, y más problemas en la familia en general.