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Monografías / Tdah Impacto En Vida Escolar Familiar Personal

Introducci贸n
Por: Victoria Romero Vieira

El TDAH. Impacto en la vida escolar, familiar y personal

1. Introducci贸n

Autora: Victoria Romero Vieira

1.1. Evolución del concepto TDAH:

El concepto de Trastorno por déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) ha evolucionado a lo largo de la historia, tanto en su nomenclatura como  en su concepción general como en los criterios diagnósticos utilizados y en las formas de tratamiento.

La primera descripción de este trastorno la realizó en 1902, el médico George Still, que observó que existían niños con unas características peculiares como los problemas de atención, una excesiva inquietud, alta agresividad e impulsividad y una clara incapacidad de aceptar las reglas. Eran niños inmaduros, con conductas de robo o mentiras y con escasa respuesta al castigo.

Todas estas características conductuales, Still, las atribuía a una inadecuada educación y a un ambiente familiar desestructurado.

Años más tarde, diversos autores evidencian que existía un grupo de niños con los síntomas descritos por Still, que sufrían un daño cerebral. Es entonces cuando comienza a entenderse este trastorno como una alteración neurológica.

En 1957,  Lauder y el neuropediatra Denhoff (1957) realizan por primera vez una descripción sistemática de este trastorno. Atribuían los síntomas primarios a una deficiencia talámica,además de considerar la interacción biológica y social.

En 1960, Clements define esta disfunción cerebral mínima como un trastorno de conducta y aprendizaje que presentan niños con una inteligencia normal pero que padecen disfunciones del sistema nervioso central.  El concepto de disfunción cerebral mínima, sin embargo, no encontró sustento experimental y empírico por lo cual,  se comenzó a concebir la hiperactividad como un trastorno conductual que se fue concretando en etiquetas diagnósticas más específicas como trastornos de aprendizaje, trastornos de lenguaje etc.

En 1968, El DSM-II constituye la primera clasificación que incluía este trastorno con el término “Reacción Hipercinética en la Infancia y en la Adolescencia”, caracterizada por un exceso de actividad, de inquietud, y distractibilidad, especialmente en niños pequeños. Además se consideraba que estas conductas disminuían en la adolescencia.

En 1972 Douglas impulsó un cambio importante en la concepción del TDAH argumentando que la deficiencia básica del trastorno no residía en la excesiva actividad motora sino en la incapacidad para centrar la atención así como en la impulsividad. Esto se debía a una escasa capacidad de autorregulación. Douglas, al igual que Still, destacaba la dimensión cognitiva frente a la conductual.   En 1980, el DSM-III supone un cambio de enfoque al reconocer como ejes básicos del problema la desatención y la impulsividad, dejando en un segundo plano los síntomas de hiperactividad. Esta clasificación estableció las categorías diagnósticas de “Déficit de atención con hiperactividad” y “Déficit de atención sin hiperactividad”. No obstante, el reconocimiento de las alteraciones de la atención como elementos básicos de un subtipo del trastorno, desapareció posteriormente en el DSM-III-R (1987). El TDAH fue clasificado como un trastorno de conducta perturbadora, modificándose incluso la terminología de referencia al utilizarse la denominación de “Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad”.

Finalmente, fue con la publicación del DSM-IV y DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 1994, 2000) cuando, a pesar de conservar el mismo rótulo diagnóstico general, se vuelve a contemplar el subtipo de TDAH “con predominio del déficit de atención”. En los actuales sistemas de clasificación y diagnóstico de los trastornos mentales, el TDAH se caracteriza por la aparición de síntomas de desatención, sobreactividad e impulsividad, de modo más frecuente y grave que los que se observan habitualmente en sujetos de la misma edad.

Los niños con trastorno de déficit de atención con hiperactividad manifiestan problemas de atención, entendida como la capacidad para eliminar estímulos distractores y centrarse en la tarea . Por otra parte, niños presentan problemas de impulsividad,con una alta rapidez en el procesamiento de la información y una escasa capacidad de inhibir su respuesta, así como un movimiento corporal excesivo para su edad, casi permanente e incontrolado,que carece de meta concreta y aparece en cualquier momento.

Según el DSM-IV, los síntomas sería: Desatención ( No presta suficiente atención a los detalles . Tiene dificultades para mantener la atención . Parece no escuchar . No sigue instrucciones y no finaliza las tareas . Tiene dificultades para organizar las tareas. Evita tareas que requieren esfuerzo mental sostenido .Pierde objetos necesarios para las tareas . Se distrae con estímulos irrelevantes Es olvidadizo), Hiperactividad ( Mueve en exceso manos y pies. Abandona su asiento en la clase . Corre o salta en situaciones inapropiadas. Tiene dificultades para jugar tranquilamente . Excesivo movimiento .) Impulsividad ( Habla en exceso. Responde de forma precipitada a las peguntas . Tiene dificultad para guardar su turno. Interrumpe a otros .)

El DSM-IV,  no exige para el diagnóstico de TDAH que los síntomas se presenten siempre de manera conjunta diferenciando la existencia de tres subtipos: 1. Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo combinado (TDAH/C) si se satisfacen al menos seis de los criterios de inatención y seis de hiperactividad/impulsividad durante los últimos seis meses. 2. Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo con predominio de inatención (TDAH/I): si se satisfacen al menos seis de los criterios de inatención pero no se cumplen al menos otros seis de hiperactividad/impulsividad durante los últimos seis meses. 3. Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo con predominio hiperactivo/impulsivo (TDAH/HI): si se satisfacen, como mínimo seis criterios de hiperactividad/impulsividad, pero no se llegan a seis criterios positivos de inatención durante los últimos seis meses.

En la actualidad, tal como se desprende de las indicaciones que aparecen en las recientes guías de la American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (1997) y de la American Academy of Pediatrics (2001), se recomienda para el diagnóstico de un niño con TDAH realizar una evaluación comprehensiva, que incluya además de los criterios del DSM-IV o ICD-10, un examen médico minucioso, escalas de estimación conductual (realizadas por padres y profesores), evaluación psicoeducativa y observaciones en la escuela.

1.2. El TDAH en la actualidad:

En la actualidad, se considera que el TDAH es un síndrome neurobiológico, de etiología compleja, debido a un fallo en el desarrollo de los mecanismos cerebrales que regulan el autocontrol. Esta pérdida de autorregulación afecta a otras funciones del cerebro que son importantes para mantener la atención y las funciones ejecutivas que posibilitan la integración y regulación de las funciones mentales.

El niño con TDAH ,presenta una serie de fallos a nivel de inhibición conductual que van a incidir de forma negativa en la acción coordinada de las cuatro funciones neuropsicológicas que permiten al sujeto una adecuada autorregulación: memoria de trabajo, autorregulación de la motivación y del afecto, internalización del lenguaje y procesos de análisis y síntesis.

La alteración de estas funciones puede manifestarse en el niño con TDAH en una serie de dificultades como son : 1. Dificultad de recuperar en su memoria aquello aprendido con anterioridad para aplicarlo a su momento actual. 2. Dificultad en la percepción y control del tiempo.  3. Pobres habilidades de organización de la conducta en el tiempo. 4. Dificultad en hacer referencias a hechos del pasado o del futuro, alteraciones en la utilización de conceptos temporales. 5. Dificultades en tareas que requieren cooperación, participación, tener en cuenta las consecuencias para los demás, tener presente los efectos de sus acciones en el futuro respecto a temas como la salud. 6. Retraso en la interiorización del lenguaje y en su utilización en el proceso de pensamiento. 7. Dificultad para comportarse conforme a unas reglas ya sean impuestas, acordadas por los compañeros o cuando se le da la posibilidad de generarlas por sí mismo. 8. Mayor dependencia emocional del entorno, mayor dificultad para automotivarse, para analizar sus propios sentimientos y tomar las medidas necesarias para salir de estados de ánimo negativos como la ansiedad, tristeza o la frustración.

Estos síntomas suelen persistir en la edad adulta casi en un 50% de los casos, aunque con variaciones. Así, son más frecuentes , al principio, las conductas relativas a exceso de actividad e impulsividad, mientras los síntomas atencionales emergen más tarde (cuando comienzan las exigencias académicas, laborales y sociales), pero se mantienen a lo largo del tiempo.

El TDAH, presenta, además,  altos niveles de comorbilidad con otros trastornos: un 44% de los niños con TDAH padecen al menos otro trastorno psiquiátrico, un 32% padece dos trastornos y un 11% presenta al menos tres trastornos asociados.

En el subtipo combinado, hay una mayor comorbilidad de trastorno oposicionista desafiante y trastorno disocial.

También son frecuentes los trastornos de conducta,los trastornos afectivos, problemas de lenguaje y dificultades de aprendizaje.

En definitiva, cuando se diagnostica a niño un Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, nos encontramos ante una patología de inicio temprano, con alteraciones crónicas en las funciones cognoscitivas y conductuales que son necesarias para que se produzca adecuadamente la adaptación en la escuela, la familia y en la sociedad, es decir, en todos los contextos de desarrollo.

1.3 Etiología del TDAH:

Los modelos de análisis unidimensional han mostrado dificultades para ofrecer una explicación adecuada, por lo cual se ha hecho necesario integrar los procesos  medioambientales y sociales en los modelos de explicación genéticos y neurobiológicos. Pese a las evidencias cada vez mayores de la influencia de factores genéticos en el TDAH, hay que tener claro el efecto mediador de los factores medioambientales.

Es necesario incorporar  niveles múltiples de análisis: biológico, cognitivo, conductual, centrándose en cómo las influencias medioambientales pueden interaccionar en cualquiera de los tres niveles.

En cuanto a la base neurobiológica del TDAH, a partir de los estudios de neuroimagen estructural (Resonancia magnética RM), se sugiere que, en la base del trastorno, existe una disminución en el volumen de varias regiones del cerebro: áreas prefrontales, núcleo caudado y globo pálido. Los estudios de neuroimagen funcional (Tomografía por emisión de fotón único SPET o Tomografía por emisión de positrones PET) han señalado una reducción en el metabolismo o en el flujo cerebral en regiones frontales y estriatales, regiones encargadas de regular la inhibición de respuestas, la planificación y la flexibilidad mental. En este sentido, Swanson y colaboradores (1998),señalan cinco estructuras anatómicas interconectadas que pueden servir de modelo fisiológico en la explicación de la génesis del TDAH. Estas estructuras que se han visto implicadas en los diferentes estudios tienen conexiones con la corteza motora y sensorial.

A nivel neuroquímico, parece demostrado que en el TDAH existe un sistema defectuoso de transmisión de la dopamina y noradrenalina: receptores menos sensibles y transportadores hipereficaces que dificultan la absorción por parte de las neuronas vecinas. Esta disfunción afecta fundamentalmente a las áreas del cerebro responsables de la inhibición del comportamiento inadecuado, especialmente los lóbulos frontales y los ganglios basales, con lo que se explicarían las dificultades de autocontrol que manifiestan los sujetos con este trastorno. El hecho de que los fármacos dopaminérgicos (metilfenitado y dextroanfetamina) resulten efectivos para disminuir una gran variedad de síntomas, avala esta hipótesis. Por otro lado, algunos estudios evidencian además la existencia de alteraciones en el flujo sanguíneo cerebral que se manifiesta en una menor activación de ciertas zonas de la región frontal, temporal, talámica y límbica. Estudios genéticos familiares, gemelares y moleculares apoyan la idea de que los factores genéticos desempeñan un papel importante en muchos casos de TDAH. A pesar de que, durante los años 90, se han realizado muchos progresos, todavía no se ha conseguido identificar el gen o genes del TDAH, pero hay evidencias claras de que existe, en este trastorno, un componente altamente hereditario. Estudios recientes implican a mutaciones genéticas relacionadas con la neurotransmisión dopaminérgica .

Los estudios de familias, señalan en general que el TDAH tiene un componente hereditario. La evidencia para apoyar la base genética del TDAH se basa principalmente en la gran frecuencia de presentación en gemelos  monocigóticos y dicigóticos. También se ha observado que los hermanos de niños con TDAH tienen el doble de riesgo de sufrir este trastorno que los niños de la población general.

Otra línea de investigaciones sobre los factores etiológicos se centra en el análisis de los posibles factores de riesgo para la presentación del TDAH. Distintos investigadores han encontrado una incidencia superior de complicaciones prenatales (sangrados, toxemia, uso de medicamentos, consumo de cigarrillos, consumo de drogas), perinatales (prematuridad, anoxia, parto prolongado) y postnatales (muy bajo peso, malformaciones menores, convulsiones) en las historias de niños con déficit de atención con hiperactividad comparadas con las de los niños normales (Milberger, Biederman, Faraone y Jones, 1998), asimismo también se ha visto en diferentes estudios la repercusión de las circunstancias ambientales desfavorables  incluso algunos estudios apuntan la importancia de variables protectoras como la coherencia intrafamiliar o la ausencia de conflictos familiares y la dedicación del tiempo suficiente a los niños con TDAH .

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