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Psicología Clínica: Trastornos del sueño

Alteraciones cronobiológicas del insomnio

La asincronía de los periodos de vigilia y sueño con respecto al ciclo geofísico día/noche ocasiona que el paciente no pueda dormir cuando lo desea, o cuando se espera que lo haga, de acuerdo con los hábitos normales de la sociedad, aunque el tiempo total de sueño en 24 horas sea normal. Esto conlleva la aparición de periodos de sueño o vigilia en horas inoportunas con la consecuente queja de insomnio o somnolencia diurna (1,2).

Adelanto de fase.- El periodo intrínseco del marcapasos circadiano humano se acorta con la edad, probablemente a partir de la 6ª década de la vida, provocando el patrón característico de dormirse temprano y despertarse precozmente. En el caso de un síndrome de adelanto de fase genuino, el tiempo total de sueño es normal y únicamente se detecta la posición adelantada del ritmo sueño/vigilia en relación con el periodo geofísico de 24 horas. Este fenómeno debe diferenciarse del insomnio con despertar precoz observado en la depresión, en cuyo caso la duración total de sueño está disminuida. Además existen otros datos psicológicos y polisomnográ? cos evocadores de la depresión, en particular un acortamiento (menos de 60 minutos) de la latencia del sueño REM.

El tratamiento puede basarse en la administración de Melatonina por la mañana, que expande la señal de obscuridad (noche), o la exposición a la luz brillante (Fototerapia) durante la tarde, que ampli?ca la señal de claridad (día). Ambos métodos ayudan a "retrasar" el "reloj" biológico procurando la alineación del ciclo vigilia/sueño con el ciclo día/noche y el horario social. La cronoterapia es un tratamiento potencialmente útil basado en el retraso diario en 3 horas de la hora de acostarse hasta sincronizar la propensión al sueño con la hora deseada para dormir.

Retraso de fase.- Este síndrome se caracteriza por di?cultad severa para iniciar el sueño a la hora convencional o deseada, y di? cultad extrema para levantarse por la mañana a la hora prevista. En consecuencia, el tiempo de sueño se acorta. La diferencia con el insomnio genuino de inicio del sueño, es que en el síndrome de retraso de fase el tiempo total de sueño es normal, salvo que se acorte por el imperativo de madrugar para cumplir con las obligaciones escolares o laborales. Este trastorno es típico de adolescentes y aparentemente es debido a una debilidad del sistema circadiano para avanzar la fase en respuesta a las claves de tiempo geofísicas.

El tratamiento puede comprender cronoterapia, melatonina por la noche o fototerapia por la mañana temprano. También puede ser útil una noche de deprivación completa de sueño manteniendo la vigilia hasta la hora forma estricta.

Ritmo vigilia-sueño irregular.- Consiste en la distribución caótica de los periodos de sueño y vigilia durante el día y la noche. En realidad la cantidad total de sueño es normal pero su fragmentación y dispersión a lo largo de las 24 horas del día produce una sensación de hipersomnia diurna y/o insomnio. Puede existir un periodo consistente, relativamente prolongado, de sueño nocturno, en general entre las 2 y las 6 de la madrugada. El resto del tiempo, el sueño se esparce durante el día con 3 o más siestas que no suelen durar más de 4 horas. Además, existe una marcada variabilidad en la distribución diaria de los periodos de sueño y de vigilia.

La irregularidad del ciclo sueño/vigilia es frecuente en pacientes con afectación cerebral difusa incluyendo procesos cerebrales degenerativos. En estos casos se supone que bien existe una alteración del sistema cronobiológico que gobierna los ciclos sueño-vigilia o bien de los grupos neuronales que reciben el input circadiano y que ?nalmente determinan la declaración de la vigilia y el sueño y su sincronización con el ciclo geofísico y requerimientos sociales.

El tratamiento está basado en una estricta higiene del sueño con mantenimiento de un horario rígido del periodo de vigilia y de sueño. La exposición a la luz intensa natural por la mañana puede ser de ayuda.

Teóricamente la Melatonina (3 a 9 mg) a la hora deseada para dormir debe ser útil.

Trabajo en turnos cambiantes.- Los cambios de turno laboral pueden ocasionar insomnio o excesiva somnolencia de forma transitoria. Para facilitar la adaptación a los cambios de horario laboral debe aumentarse la intensidad de luz durante las horas de trabajo y propiciar una obscuridad estricta en las fases de descanso.

Síndrome del cambio rápido de zona horaria (Jet lag).- Durante los viajes transoceánicos rápidos (en avión), se produce una desincronización transitoria del ciclo sueño-vigilia provocada por desajuste entre el horario geofísico del punto de partida y el de llegada. En otras palabras, el reloj biológico interno es expuesto a otro ciclo geofísico al cual debe adaptarse. El reajuste ocurre a una velocidad de 88 minutos por día si se viaja al Oeste y de 55 minutos al día si se viaja al Este.

Durante el periodo de desincronización los sujetos experimentan insomnio o hipersomnia diurna. Además pueden notar irritabilidad y alteraciones de memoria.

Pseudoinsomnio.- También llamado insomnio subjetivo ("sleep misperception insomnia") es un intrigante trastorno en el que los pacientes reclaman que no duermen mientras el PSG atestigua unos ciclos de sueño completamente normales

(1)Estos pacientes deben ser referidos a un psiquiatra porque casi siempre existe un trastorno psicopatológico subyacente. De forma inespecí? ca pueden mejorar con dosis estándar de Melatonina administrada por la noche.

Insomnio por enfermedades médicas y neurológicas.- Diversas enfermedades médicas pueden ocasionar insomnio por la irrupción de síntomas nocturnos como dolor, disnea, tos, re? ujo gastroesofágico, nicturia, etc, que pueden di? cultar la conciliación del sueño o interrumpirlo . A su vez algunos tratamientos de estas alteraciones pueden perpetuar el insomnio (esteroides, teo?linas, agentes alfa adrenérgicos, etc.).

Entre las enfermedades neurológicas que pueden ocasionar insomnio se encuentran las cefaleas nocturnas (cefalea en racimos, hemicrania paroxística crónica, cefalea hípnica), enfermedades degenerativas (enfermedad de Alzheimer, enfermedad de Parkinson), traumatismo craneoencefálico y síndrome postraumático.

Insomnio fatal familiar.- Es una enfermedad priónica, rápidamente progresiva, heredada de forma dominante, que se mani?esta en el adulto por un insomnio inicialmente de consolidación del sueño que evoluciona a incapacidad prácticamente completa para iniciar y mantener el sueño

(1) Además, se observan diversos signos de hiperactividad vegetativa, y más tarde disartria, temblor, mioclonias, ataxia, distonía y signos piramidales. La progresión hacia el coma y ? nalmente la muerte es implacable, en general en menos de 2 años. Desde el punto de vista patológico la atro? a talámica es típica. El PSG suele mostrar ausencia de sueño lento (estadios III y IV), sueño REM sin atonía y signos de mioclono o temblor.

Síndrome de las piernas inquietas.- Consiste en la percepción de discomfort en las piernas con una irresistible necesidad de moverlas, o incluso deambular, para aliviarse.

Este discomfort aparece en los periodos de inactividad, particularmente por la noche, en la transición de la vigilia al sueño. Clínicamente ocasiona insomnio de inicio del sueño

Este trastorno es común y afecta al 10% de la población y por tanto constituye una de las causas frecuentes de insomnio. La mayoría de casos son idiopáticos y con historia familiar en un 50%. Este síndrome se asocia con de?ciencia de hierro, neuropatías periféricas e insuficiencia renal crónica. La in?uencia hormonal ha sido constatada, y se ha observado que casi la cuarta parte de las mujeres grávidas lo padecen. Además se han constatado exacerbaciones durante la menstruación y en la menopausia.

El tratamiento de elección son los agentes dopaminérgicos: L-Dopa/carbidopa (entre 50 y 200 mg de L-Dopa) en dosis nocturna. Los preparados de L-Dopa de liberación retardada son preferibles para garantizar una protección a lo largo de toda la noche.

Los agonistas dopaminérgicos recomendados son: pramipexol 0.18-0.36 mg por la noche; ropirinol 0.5-2 mg por la noche. Otros tratamientos e? caces incluyen: clonazepam (0,5-2 mg en dosis única nocturna), gabapentina (400-800 mg por la noche) y opioides (codeína, dextropropoxifeno, metadona).

Insomnio primario.- Este es obviamente un diagnóstico de exclusión, pero la clave para el diagnóstico reside en comprobar que el paciente duerme mal desde siempre, es decir desde la infancia

Frecuentemente se encuentran antecedentes familiares con las mismas peculiaridades.

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