Psicopatología infantil: Trastornos de la eliminación

Encopresis

Criterios para el diagnóstico de Encopresis

A. Evacuación repetida de heces en lugares inadecuados (p. ej., vestidos o suelos), sea involuntaria o intencionada.

B. Por lo menos un episodio al mes durante un mínimo de 3 meses.

C. La edad cronológica es por lo menos de 4 años (o un nivel de desarrollo equivalente).

D. El comportamiento no se debe exclusivamente a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., laxantes) ni a una enfermedad médica, excepto a través de un mecanismo que implique estreñimiento.

Codificar del modo siguiente:

F98.1 Con estreñimiento e incontinencia por rebosamiento (787.6) (también código F59.0 Estreñimiento en Eje III)

F98.1 Sin estreñimiento ni incontinencia por rebosamiento (307.7)

Características diagnósticas

La característica esencial de la encopresis es la emisión repetida de heces en lugares inadecuados (p. ej., la ropa o el suelo) (Criterio A). En la mayor parte de los casos esta emisión puede ser involuntaria, pero en ocasiones es intencionada. El hecho debe ocurrir por lo menos una vez al mes durante 3 meses como mínimo (Criterio B), y la edad cronológica del niño debe ser por lo menos de 4 años (o, para los niños con retraso del desarrollo, una edad mental minima de 4 años) (Criterio C). La incontinencia fecal no puede deberse exclusivamente a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., laxantes) ni de una enfermedad médica, excepto por algún mecanismo que implique estreñimiento (Criterio D).

Cuando la emisión de heces es más involuntaria que intencionada suele ir asociada a estreñimiento, ventosidades y retención con el rebosamiento consiguiente. El estreñimiento puede producirse por razones psicológicas (p. ej., ansiedad al defecar en un lugar concreto o un patrón más general de ansiedad o de comportamiento negativista), lo que conduce a una evitación de la defecación. Las predisposiciones fisiológicas al estreñimiento incluyen la deshidratación asociada a una enfermedad febril, el hipotiroidismo o el efecto secundario de una medicación. Una vez establecido el estreñimiento, puede complicarse por una fisura anal, defecación dolorosa y retención fecal posterior. La consistencia de las heces puede variar. En algunos sujetos son de consistencia normal o casi normal. En otros son líquidas, concretamente cuando existe una incontinencia por rebosamiento, secundaria a una retención fecal.

Subtipos

La encopresis se codifica de acuerdo con el subtipo que caracteriza su presentación:

R15 Con estreñimiento e incontinencia por rebosamiento [787.6]. La exploración física o la historia clínica ponen de manifiesto la existencia de estreñimiento.

Característicamente (aunque no siempre), las heces están escasamente estructuradas y se observa un rezumar continuo, ocurriendo tanto durante el día como durante el sueño. En la defecación normal sólo se expulsan pequeñas cantidades de heces, y la incontinencia se resuelve tras el tratamiento del estreñimiento.

F98.1 Sin estreñimiento ni incontinencia por rebosamiento [307.7]. Ni la exploración física ni la historia clínica ponen de manifiesto la existencia de estreñimiento. Las heces tienden a ser de forma y consistencia normales, y la aparición de heces es intermitente. Las heces pueden depositarse en un lugar preferente. Este trastorno suele asociarse a un trastorno negativista desafiante o a un trastorno disocial, o bien es la consecuencia de masturbación anal.

Síntomas y trastornos asociados

El niño con encopresis suele sentirse avergonzado y puede desear evitar las situaciones (p. ej., campamento o escuela) que pudieran producirle embarazo. La importancia de la alteración depende de su efecto sobre la autoestima del niño, el grado de ostracismo social determinado por los compañeros yla cólera, el castigo y el rechazo manifestados por los cuidadores. El embadurnamiento con heces puedeser deliberado o accidental, resultando del intento del niño por limpiar u ocultar las heces que expulsó involuntariamente. Cuando la incontinencia es claramente deliberada, cabe observar características del trastorno desafiante o de trastorno disocial. Muchos niños con encopresis presentan también enuresis.

Prevalencia

Se estima que aproximadamente el 1 % de los niños de 5 años de edad presentan encopresis y que el trastorno es más frecuente en varones que en mujeres.

Curso

La encopresis no se diagnostica hasta que un niño ha alcanzado una edad cronológica de por lo menos 4 años (o, en niños con retrasos del desarrollo, una edad mental de por lo menos 4 años). Un adiestramiento del control de esfínteres inadecuado e incoherente y el estrés psicosocial (p. ej., entrar en la escuela o el nacimiento de un hermano) pueden ser factores predisponentes. Se han descrito dos tipos de curso: un tipo «primario» en que el sujeto nunca ha adquirido continencia fecal y un tipo «secundario» en que la alteración se desarrolla tras un período de continencia fecal. La encopresis puede persistir con exacerbaciones intermitentes durante años, pero muy rara vez se cronifica.

Diagnóstico diferencial

En presencia de una enfermedad médica el diagnóstico de encopresis sólo es apropiado si el mecanismo implica estreñimiento. La incontinencia fecal relacionada con otras enfermedades médicas (p. ej., diarrea crónica) no justifica un diagnóstico DSM- V de encopresis.

Relación con los Criterios Diagnósticos de Investigación de la CIE-10

A diferencia del DSM-IV, que establece una duración mínima de los síntomas de 3 meses, los Criterios Diagnósticos de Investigación de la CIE-10 exigen una duración de como mínimo 6 meses. En la CIE-lO, este trastorno viene recogido con el nombre de encopresis no orgánica.