Psicología Online PIR Psicología Clínica Introducción: Aproximación histórica y conceptual

Psicología Clínica: Trastornos somatomorfos

Introducción: Aproximación histórica y conceptual

Los desordenes que hoy llamamos somatoformes provienen del concepto de neurosis histérica. Termino utilizado por griegos y romanos para describir una alteración propia de mujeres (del útero), su incorporación a la psicopatología se debe a los trabajos efectuados en la escuela francesa por Charcot (primero en reconocer y describir los síntomas histéricos) y Janet, pero sobre todo a la influencia de la escuela psicoanalítica de Freud.

Según Freud, el mecanismo de la conversión de los traumas psicológicos (de tipo sexual ocurridos en la infancia) constituía el núcleo central de la histeria y se transformó en el punto de partida de todas las formulaciones teóricas posteriores respecto a la formación de síntomas neuróticos.

Chodoff delimitó cinco significados diferentes del término histeria:

  • Trastorno de conversión
  • Síndrome de Briquet
  • Un desorden en personalidad
  • Un patrón psicodinámico manifestándose en sí mismo como un rasgo de personalidad.
  • Una palabra coloquial utilizada para describir una conducta indeseable.

En el DSM-II el grupo de neurosis histérica se categorizó a través de dos tipos de trastornos, el de conversión y el de tipo disociativo, y la hipocondría fue considerada como una categoría de neurosis independiente de la neurosis histérica.

En el DSM-III se abandona el término de histeria sustituyéndose por dos categorías diagnósticas discretas de los trastornos denominados somatoformes y disociativos. El primero, se focaliza más en las cuestiones de carácter somático, los trastornos disociativos están más relacionados con fenómenos de tipo cognitivo, implicando cambios en la conciencia, memoria y personalidad, que sugieren problemas de tipo neurológico.

Características de los trastornos somatoformes: presencia de síntomas físicos, tales como dolor de cabeza, ceguera, parálisis, etc. en los que no es posible identificar una patología o disfunción orgánica aparente, aunque es evidente su vinculación con factores psicológicos.

Principales características referidas a algunos de los trastornos somatoformes más relevantes descritos según el DSM-III-R.

Somatización

Quejas sobre múltiples síntomas físicos (desmayos, nauseas, debilidad, problemas urinarios, etc.) los cuales no se fundamentan en causa orgánica alguna.

Hipocondría

Preocupación, miedo o creencia de padecer una enfermedad grave que surge tras interpretar los signos corporales (bultos, dolor, etc.) incorrectamente.

Conversión

Pérdida o alteración en el funcionamiento fisiológico (parálisis, sordera, ceguera) que sugiere un trastorno físico, para el que no existe patología orgánica subyacente.

Dolor somatoforme

Dolor severo y prolongado que, o bien es inconsistente con la distribución anatómica del sistema nervioso, o bien no puede ser explicado a partir de una patología orgánica.

Dismorfobia

Preocupación excesiva por algún defecto imaginario sobre la apariencia física.

Estos cinco tipos de trastornos podrían agruparse en dos categorías más generales:

a) El trastorno de conversión, el desorden por somatización y el trastorno de dolor somatoforme, implican una pérdida real o una alteración del funcionamiento físico, lo que supone una gran dificultad para distinguirlos de los problemas que poseen una base orgánica. Por lo que pueden englobarse en la denominación desordenes histéricos somatoformes.

b) La hipocondría y la dismorfofobia se caracterizan por su preocupación por los posibles problemas corporales, como la alteración o la pérdida del funcionamiento físico es mínima.

Hay que diferenciar los trastornos somatoformes de los psicosomáticos (úlceras, dolores de cabeza, alteraciones cardíacas), si bien el desencadenante psicológico y los síntomas físicos se presentan como fenómenos comunes en ambos tipos de trastornos, la diferencia entre ellos radica en que, mientras en los trastornos psicosomáticos existe un daño en el sistema fisiológico correspondiente (ej. úlcera de estómago), en los trastornos somatoformes no se desprende una patología orgánica demostrable.

Los trastornos somatoformes se han investigado bastante menos que otros problemas psicopatológicos y los estudios señalan índices de prevalencia muy dispares, que oscilan entre el 0,2 y el 2 por 100 en las mujeres, no existen datos fiables relacionados con la prevalencia del dolor somatoforme, trastorno dismórfico y trastorno de conversión, aunque si parece cierto que estos trastornos son más frecuentes en mujeres que en hombres.

Holmes (1991) refiere tres razones importantes para explicar este fenómeno:

  • a) El fondo histórico del propio trastorno ha sesgado a los clínicos a favor de diagnosticarlo más frecuentemente en las mujeres.
  • b) Es posible que el varón busque menos ayuda del especialista en relación con este tipo de trastornos que la mujer.
  • c) También es posible que exista algún factor genético o fisiológico subyacente al desorden de conversión que va a predisponer a la mujer a padecer dicho trastorno.

La hipocondríasis o hipocondría: se ha relacionado más con el varón aunque actualmente se asume que no existen diferencias de sexo. Muchos de los casos de hipocondría se solapan con casos de ansiedad (pacientes con trastorno de pánico reúnen los criterios para un diagnóstico secundario de hipocondríasis).

Kellner -Constata que entre un 20 y un 84 por 100 de pacientes que son atendidos por médicos y cirujanos presentan como problema central síntomas hipocondríacos o fobias a la enfermedad

La somatización: constituye una característica diagnóstica esencial de los trastornos somatoformes y es un problema no resuelto de la medicina, teniendo en cuenta las implicaciones que comporta dicha condición clínica: consecuencias personales a nivel psíquico (sufrimiento emocional), físico (exceso de medicación) y social (deterioro de las relaciones interpersonales) y también incidencias en los costos (económicos, de tiempo y personal) y el funcionamiento de los programas de asistencia sanitaria

El término somatización fue introducido por Stekel para hacer referencia a un proceso hipotético mediante el cual una neurosis profundamente arraigada podría causar un trastorno corporal.

Lipowski critica las definiciones tradicionales, como las de Stekel, ya que incluyen en su concepto procesos hipotéticos que denotan la existencia de mecanismos de defensa inconscientes, lo cual estaría haciendo referencia a hipótesis etiológicas. Este autor concibe somatización como una tendencia a experimentar y expresar malestar (distress) psicológico en forma de síntomas somáticos que el sujeto interpreta erróneamente como signo de alguna enfermedad física severa, por lo que solicita asistencia médica para ellos.

El concepto comprende tres elementos básicos:

  • a) Experiencial: se refiere a aquello que los sujetos perciben respecto a su propio cuerpo (sensaciones dolorosas, molestas o no habituales y disfunciones o variaciones en el aspecto físico.
  • b) Cognitivo: el significado subjetivo que tales percepciones tienen para ellos y el proceso de toma de decisiones en relación con la valoración realizada de los síntomas.
  • c) Conductual: las acciones y comunicaciones (tanto verbales como no verbales) que emprenden las personas y que se derivan de las atribuciones de sus percepciones.

Lipowski, considera que la somatización no supone una categoría diagnostica concreta ni implica que las personas somatizadoras padezcan necesariamente un trastorno psiquiátrico.

Propone que es posible distinguir varias dimensiones de somatización:

  • Duración (la somatización puede ser transitoria o persistente).
  • El grado de hipocondría (los pacientes somatizadores varían en su preocupación por su salud y sus síntomas y en el temor o convicción de que se encuentran físicamente enfermos).
  • La emocionalidad manifiesta (ya que pueden oscilar entre la indiferencia por el malestar somático que perciben hasta el pánico o la depresión agitada focalizada en el presentimiento de estar al borde de la muerte o cualquier evento negativo e incapacitante).
  • Habilidad para describir los sentimientos y desarrollar fantasías (ocurre con todos los pacientes somatizadores pues son un grupo heterogéneo).El autor estima que la característica esencial de estos pacientes estriba en que frente el estrés y al arousal emocional exhiben un patrón de respuesta principalmente somático en lugar de cognitivo.

Según Lipowski, la somatización no se identifica con ninguna etiqueta diagnóstica, aunque sí puede estar vinculada a múltiples trastornos psiquiátricos y de acuerdo con Escobar puede ser:

  • Un problema nuclear como lo es en los trastornos somatoformes
  • Un problema asociado a un trastorno psiquiátrico no somatoforme, como la depresión mayor
  • Un "trastorno enmascarado", como ocurre en la denominada depresión enmascarada.
  • Un rasgo de personalidad.

En la actualidad el concepto de somatización no está suficientemente claro, aunque parece que una idea común viene a considerar la somatización como un malestar (distress) corporal, no explicado médicamente, que se relaciona con problemas psiquiátricos, psicológicos o sociales. Kirmayer y Robbins desde un punto de vista integrador, han diferenciado tres formas de somatización:

  • Como síntoma somático funcional
  • Como preocupación hipocondríaca
  • Como elemento somático presente en algunos trastornos psicopatológicos de ansiedad y de depresión mayor

Kellner siguiendo algunos criterios del DSM-III-R conceptualiza la somatización a partir de una o más quejas somáticas (fatiga, síntomas gastrointestinales):

  • Que la evaluación apropiada no descubra una patología o mecanismos patofisiológicos (un trastorno físico o el efecto de una lesión) que den cuenta de las quejas físicas.
  • Que aun cuando exista una patología orgánica relacionada, las quejas físicas o la alteración ocupacional y/o social resultante sobrepasen notoriamente aquello que sería esperable a partir de los hallazgos físicos.

La somatización puede ser entendida como un patrón de conducta de enfermedad ya que los síntomas se perciben, se evalúan y se representan de forma diferente por cada persona. Es una tendencia a adoptar el papel de enfermo, que puede ser debida a umbrales más bajos para el reconocimiento del daño, por lo que buscan ayuda médica para condiciones relativamente inocuas.

El concepto de conducta de enfermedad fue aplicado por primera vez al contexto de los trastornos somatoformes por Pilowski (1969), quien consideró tales desórdenes como una variante especial de una conducta de enfermedad anormal.

> Siguiente: Clasificación de los trastornos somatoformes