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Psicología Clínica: Trastornos de ansiedad

Introduccion histórica,clasificación y conceptos básicos

La historia de los llamados "trastornos de ansiedad" está estrechamente vinculada al concepto clínico de "neurosis". Como en otros casos, el contenido original del término neurosis, establecido por el psiquiatra escocés Cullen en 1769 en su Synopsis nosologiae methodicae, no corresponde estrictamente al uso que hasta hace pocos años se ha hecho de tal denominación. Cullen se refería a una afección general del sistema nervioso que cursaba sin fiebre ni afección local de algún órgano, y que comprometía "el sentido" y "el movimiento", mezclándose en ella desde síncopes hasta el tétanos y la hidrofobia, pasando por la histeria, la melancolía, la amencia y la manía .

Sigmund Freud

Los distintos trabajos que Freud incluyera en "Las primeras aportaciones a la teoría de las neurosis" fueron publicados entre 1892 y 1899 . Tal vez su contribución más decisiva en estos últimos trastornos sea la separación, dentro de la neurastenia, del cuadro que él denominó "neurosis de angustia" y que, bajo una denominación distinta, perdura hasta hoy.

Freud denomina "neurosis de angustia" a un complejo clínico en el que todos sus componentes pueden ser agrupados en torno a uno principal, que es la angustia. El cuadro se caracteriza por "la excitabilidad general", un estado de tensión que se expresa en hiperestesia, especialmente auditiva y que refleja una acumulación de excitación o una incapacidad de resistirla. Además, es característica la "espera angustiosa", que corresponde a expectativas catastróficas respecto de los seres queridos o del paciente mismo: la tos es signo de una enfermedad mortal; si hay gente en la entrada de la casa, es porque ha ocurrido una tragedia, si doblan las campanas, es un ser querido que ha fallecido. Para Freud esta espera angustiosa es el síntoma nodular de la neurosis: una angustia flotante que se halla dispuesta en todo momento a enlazarse a cualquier idea apropiada, incluyendo a la locura y a la muerte, pero también que puede mantenerse como una angustia en estado puro sin estar asociada a ninguna representación.

Otra manifestación sobresaliente de la neurosis de angustia es la presencia de "ataques de angustia", los que adquieren distintas formas. Algunos pacientes presentan una perturbación de la actividad cardíaca, como palpitaciones, arritmia o taquicardia; otros, del aparato respiratorio, con disnea y ataques semejantes a los asmáticos. La sudoración, especialmente nocturna, y los temblores son frecuentes, así como también la bulimia y el vértigo. A lo dicho se agrega el "pavor nocturno de los adultos", consistente en un despertar con angustia, disnea y sudoración.

El vértigo que describe Freud en estos pacientes es una sensación de inestabilidad, como si el suelo oscilara y las piernas, temblorosas y blandas, se hundieran en él, de manera que es imposible continuar en pie. Este vértigo se acompaña de importante angustia, taquicardia y agitación respiratoria.

Sobre esta base de espera angustiosa por un lado, y por otro de la tendencia a los ataques de angustia y vértigo, se desarrollan dos grupos de fobias típicas: el primero "referente a las amenazas fisiológicas", y el segundo, "referente a la locomoción". Al primer grupo pertenece el miedo a las serpientes, a las tormentas, a la oscuridad y a los insectos, y también la escrupulosidad y varias formas de la folie de doute (trastorno obsesivo-compulsivo). Es importante destacar que para Freud, en estas fobias, la angustia flotante es utilizada para intensificar repugnancias instintivas comunes a todos los hombres. La diferencia está en que esos temores perduran en los pacientes porque las experiencias han ocurrido sobre la base de la angustia flotante y de la "espera angustiosa" que los caracteriza.

El segundo grupo está formado por la agorafobia. Dice Freud: "con frecuencia hallamos aquí como base de la fobia, un anterior ataque de vértigo, pero no creo deba darse a tales ataques la significación de una premisa indispensable". "Hallamos, en efecto -continúa- que muchas veces después de un primer ataque de vértigo sin angustia, y no obstante quedar ya la locomoción constantemente afectada de la sensación de vértigo, no experimenta tal función restricción alguna, fallando, en cambio, por completo en determinadas condiciones, tales como la falta de un acompañante o el paso por calles estrechas "cuando el ataque de vértigo fue acompañado de angustia" [subrayo]" .

Pierre Janet

Pierre Janet en 1909 publica "Las neurosis", texto en el que considera que la idea de "enfermedad funcional" debe entrar en la concepción general de las neurosis, debido a que durante un siglo se ha pensado en medicina fundamentalmente en términos anatómicos y no fisiológicos. "Es necesario tener siempre presente en el espíritu -afirma- la consideración de las funciones mucho más que la consideración de los órganos". "Esto es importante -agrega- sobre todo cuando se trata de alteraciones neuropáticas, que se presentan siempre en las funciones, en los sistemas de operaciones y no aisladamente en un órgano". Como es sabido, Janet considera que las funciones tienen estratos superiores e inferiores, siendo los últimos más antiguos y simples que los primeros. Las funciones superiores consisten "en la adaptación de una función determinada a circunstancias más recientes". La adaptación que señala Janet corresponde a una circunstancia particular y actual, tanto interna como externa. Sostiene que la fisiología estudia la parte más simple y organizada de la función, y por lo mismo "el fisiólogo se reiría si se le dijera que en el estudio de la alimentación debe tener en cuenta el trabajo que representa comer llevando un hábito negro y hablando con su vecino. Pero la medicina no puede desinteresarse de todo esto, porque la enfermedad no nos consulta y no incide siempre sobre las partes de la función que conocemos mejor". Este lugar, la parte superior de las funciones y su adaptación a las circunstancias presentes, es el lugar de las neurosis.

La ordenación de estos estados para Janet incluye un estado general y poco diferenciado que denomina neurastenia o simplemente "nerviosismo", en el que por falla de los estratos superiores de las funciones, aparecen los inferiores como la agitación psíquica y mental y la emotividad. El segundo grupo corresponde a la enfermedad más desarrollada, e incluye a la psicastenia, en la que predominan los fenómenos obsesivos y fóbicos, y finalmente la histeria. Los conceptos de Janet acerca del trastorno obsesivo-compulsivo han sido examinados en un texto anterior . Por ahora, nos interesa destacar su visión de los fenómenos fóbicos. Esto es presentado en el libro Les obsessions et la psychasténie, publicado en 1903 .

Concibe Janet que los psicasténicos no presentan las parálisis y contracturas de los histéricos, pero sí fenómenos equivalentes a los que denomina "fobia de las acciones" y "fobia de las funciones". En el primer caso, el paciente, al ejecutar una acción, "experimenta toda clase de trastornos; siente que su espíritu es invadido por los sueños más extravagantes y su pensamiento por toda suerte de agitaciones. Siente que sus miembros se agitan y experimentan la necesidad de moverse sin orden ni concierto; pero sobre todo, experimenta trastornos viscerales, palpitaciones, ahogos, angustias. Este conjunto de trastornos se traduce en su pensamiento en un vago sentimiento, muy doloroso, análogo al miedo, y el terror aumenta a medida que continúa la acción que al comienzo se sentía tan capaz de realizar, a tal punto que ya no puede seguir(...) Como la angustia reaparece cada vez que pretende realizar el mismo acto, no puede ejecutarlo más, y en definitiva éste termina por quedar prácticamente suprimido, exactamente como en las parálisis histéricas".

En otros casos, mucho más frecuentes, "el mismo estado, semejante a una emoción muy dolorosa de miedo, se produce simplemente a raíz de la percepción de un objeto, síntoma que ha sido designado con el nombre de fobia a los objetos". Estas fobias, que en una mirada superficial pueden parecer fenómenos simples, en Janet están estrechamente vinculadas a los fenómenos obsesivos, es decir, el contenido ideativo de los temores está relacionado en general con el dañar o ser dañado física o moralmente y, por lo mismo, no se trata de un objeto cualquiera, sino de cuchillos, tenedores, objetos puntiagudos, billetes de banco, alhajas, objetos de valor, de los excrementos y basura, etcétera. "Lo más común -dice Janet- es que estas fobias de contacto se compliquen con una multitud de pensamientos obsesionantes e impulsivos. Tal enferma tiene miedo de cometer un homicidio o un suicidio si toca un objeto puntiagudo, y le tiene horror a las flores rojas y a las corbatas rojas que le recuerdan el homicidio, y aun los asientos sobre los que pudieron sentarse individuos portadores de corbatas rojas".

En las fobias de las situaciones no se trata de objetos sino de un conjunto de hechos.

Para Janet, el prototipo de estos cuadros clínicos es la agorafobia descrita por Westphal en 1872, y más tarde por Legrand du Saulle, en 1877. Transcribe Janet la descripción de este último: "El miedo de los espacios -sostiene du Saulle- es un estado neuropático muy particular caracterizado por una angustia, una viva impresión y hasta por un verdadero terror, que se producen súbitamente en presencia de un espacio determinado. Es una emoción como si se estuviera ante un peligro, un vacío, un precipicio, etcétera. Un enfermo comienza por tener cólicos en la calle, se le debilitan las piernas, se inquieta, y muy pronto el temor de caminar por la calle lo domina por completo. La idea de verse abandonado en ese vacío lo hiela de espanto, mientras que la convicción de ser asistido, como quiera que sea, lo apacigua con dificultad...".

Cercana a la agorafobia está para Janet la claustrofobia descrita por Ball en 1879. El enfermo "tiene miedo de que le falte el aire en un espacio cerrado, no puede entrar en una sala teatral o de conferencias, a un vehículo, a un departamento, cuyas puertas estén cerradas".

Finalmente, Janet describe las fobias de las situaciones sociales, las que consisten en la percepción de una situación moral en medio de la gente. El arquetipo de este tipo de fobia es para Janet la eritrofobia. El fenómeno central en estos casos es la presencia de terror al estar ante los demás, al estar en público y tener que actuar en público. "Todas estas fobias son determinadas por la percepción de una situación social y por los sentimientos originados en dicha situación". Deseamos destacar que la naturaleza del peligro en este caso es diferente al resto de las fobias examinadas por Janet, cosa que se evidencia por la utilización del concepto de "situación moral". Volveremos a marcar esta diferencia más adelante.

Henry Ey

Tal vez el autor que presentó con mayor claridad el grupo de cuadros clínicos que se organizan en torno a las formas de angustia que ahora nos ocupan, fue el francés Henry Ey y sus colaboradores P. Bernard y Ch. Brisset . La neurosis de angustia que Freud describiera en 1895, constituye para Ey el tronco común desde el que se organizan las neurosis en sus formas más estables y estructuradas, cuyo elemento central y definitorio es la angustia. Así, divide a las neurosis en "indiferenciadas", que corresponde en su totalidad a la neurosis de angustia, y "grandemente diferenciadas", en las que se incluyen la neurosis fóbica, la neurosis histérica y la neurosis obsesiva, incluyendo este segundo grupo diferentes mecanismos de defensa ante la angustia. Así, en la neurosis fóbica o histeria de angustia, la angustia aparece comprometida en un sistema ideoafectivo simbólico; en la neurosis histérica o histeria de conversión, la angustia se neutraliza por su enmascaramiento en expresiones psicosomáticas artificiales, y en la neurosis obsesiva la angustia es reemplazada por un sistema de actos prohibidos o pensamientos mágicos forzados.

El límite superior de las neurosis es la normalidad psicológica, y el límite inferior la psicosis. "En las psicosis -afirma Ey- los trastornos negativos o deficitarios, la debilidad del Yo y la regresión de la actividad psíquica constituyen lo esencial del cuadro clínico, y el 'psiquismo restante' se organiza a un nivel inferior; en tanto que en las neurosis, los trastornos negativos están menos marcados, la regresión es menos profunda y el psiquismo restante se organiza a un nivel más elevado y próximo a lo normal" .

La neurosis de angustia se caracteriza para este autor por la aparición de crisis (ataques de angustia) sobre un fondo constitucional de inestabilidad emocional; la neurosis fóbica por la sistematización de la angustia sobre personas, cosas, situaciones o actos, que se convierten en el objeto de un terror paralizante. En este último cuadro se incluyen la claustro y agorafobia, el miedo a la oscuridad, el vértigo, el miedo a las muchedumbres, el miedo social, a animales, insectos, etcétera.

Por su parte, la neurosis histérica, en la que la angustia está más elaborada que en los casos anteriores, sobre la base de una personalidad caracterizada por psicoplasticidad, sugestibilidad y la "teatralidad" (la formación imaginaria de su personaje) se constituyen las manifestaciones psicomotrices, sensoriales o vegetativas de una "conversión somática".

Juan José López-Ibor

Juan José López-Ibor publicó en 1966 un voluminoso texto titulado Las neurosis como enfermedades del ánimo . En él confirma y hace suya la idea de que las neurosis tienen como elemento central y fundante a la angustia. Sin embargo, apoyado en su interpretación de los desarrollos de la filosofía de Hiedegger, sostiene que la angustia es la condición que hace patente que la "existencia es como un haz luminoso recortado sobre la nada". "Este estar envuelto por la nada -agrega- constituye la experiencia fundamental de la existencia humana. A esta experiencia fundamental es a la que se llama angustia" . Por lo mismo, López-Ibor deduce que la angustia está sostenida en la corporalidad, finita y caduca, aquello que nos evidencia el inevitable camino a la desaparición en la muerte. La ubicación de la angustia en la vida emocional del ser humano corresponde al estrato de los sentimientos vitales, una de las capas que otro filósofo, Max Scheler, había establecido algunos años antes en la "tectónica" de la vida emocional.

Ahora bien, la expresión "angustia vital" que López-Ibor lanzó al ámbito psiquiátrico, emerge desde el mismo estrato en que lo hace la "tristeza vital" de la melancolía, y que es el asiento ontológico del "estado de ánimo". Si la angustia está en el fundamento de toda neurosis, entonces, al estar éstas constituidas como formas explícitas u ocultas de angustia vital, son en definitiva, "enfermedades del ánimo". El autor español afirma también que las defensas contra la angustia vital darían origen al miedo, es decir, la patencia de la nada surgida de la angustia, es transformada en miedo a algo que nos hace frente en el mundo. Aunque López-Ibor no es claro en este punto, queda establecido por implicancia que las neurosis, si bien sostenidas en último término por la angustia, en su presentación "fenoménica" son estados de miedo.

Para López-Ibor la distinción de la angustia normal y la patológica no queda suficientemente sostenida en estimaciones de intensidad, y aunque no lo dice, nosotros creemos que se refiere a que estas estimaciones pueden ser interpretadas justamente como la más normal de las distribuciones estadísticas. Tampoco le parece adecuado decir que la angustia normal ocurre en el plano de los sentimientos psíquicos o dirigidos, y la angustia patológica en el plano de los sentimientos vitales, puesto que la angustia, por definición es ante una "nada de cosa", y por lo mismo no puede ser intencional y dirigida como ocurre en los sentimientos psíquicos. La aparente intencionalidad de la angustia patológica, como en el caso de una fobia específica, depende de una necesidad del sujeto de determinar un peligro, y de ese modo, hacer tolerable la angustia. Nos parece que lo patológico en este caso es la manera de lidiar con la angustia, y no la angustia misma. La angustia, en sí misma, no sólo sería normal, sino además esencial a la existencia humana como tal.

Más adelante, López-Ibor se pregunta si es posible hablar de reacción adecuada en el caso de la angustia. La adecuación, requiere de dos términos, y en la angustia hay sólo uno: ella misma. Del otro lado: nada. Por ello, si la angustia no tiene un contenido concreto, no es posible entenderla "adecuadamente" ligada a situaciones o conflictos de la vida cotidiana. "Cuando se habla de la angustia del hombre moderno -puntualiza López-Ibor-, se habla de la angustia que produce el hecho mismo de existir. La angustia normal es la angustia existencial, sólo que ésta, habitualmente, no se percibe por el hombre normal. Cuando la analítica existencial -agrega- distingue entre cotidianeidad como forma de existencia, y autenticidad existencial que revela la angustia como estado o como crisis, alude a este proceso de mayor o menor patentización de la angustia".

Desde aquí, López-Ibor cree poder acercarse a una verdadera diferencia entre la angustia normal y la patológica. El sujeto normal puede experimentar miedo ante situaciones específicas y concretas. Pero, este sujeto también conoce la angustia al aproximarse más profundamente a su propia existencia, esto es, a la condición de finitud inescapable que la constituye, es decir, cuando comprende abiertamente su destinación a la muerte y la nada. Pero no sólo esto, sino también, al aproximarse al desvalimiento, a lo inabarcable e incomprensible. Lo que el enfermo experimenta, es decir, la angustia patológica, es paradójicamente, la angustia normal. "Lo que siente el enfermo -afirma- es su angustia básica, originaria, patentizada por una experiencia concreta. Es una verdadera"revelación" (alétheia) -subraya- del fondo angustioso del ser humano". La revelación de la situación primordial angustiosa puede hacerse por vías diversas, como son situaciones, animales, objetos, etcétera. Lo anormal entonces es, para López-Ibor, "la importancia ansiógena concedida a los objetos, seres o situaciones triviales" .

Las formas clínicas son para este autor, en lo esencial las mismas que señalara Freud.

El DSM-IV

En el DSM-IV los "Trastornos por ansiedad" incluyen: el trastorno de ansiedad generalizada, el trastorno de pánico con o sin la agorafobia, la fobia social, la fobia específica y, finalmente, el trastorno por estrés post traumático. Llama la atención que esta ordenación no ha variado en lo fundamental durante un siglo. La única diferencia esencial con los conceptos de Freud, Janet, Ey y López-Ibor, es la sorprendente eliminación de la histeria.

Clasificación de los trastornos de ansiedad según el DSM-III

A.TRASTORNOS FOBICOS (Neurosis fóbica)

  • Agarofobia con ataques de pánico
  • Agarofobia sin ataques de pánico
  • Fobia social
  • Fobia simple

B.Estados de ansiedad (Neurosis de ansiedad)

  • Trastorno de pánico
  • Trastorno de ansiedad generalizada
  • Trastorno obsesivo compulsivo

C.Trastorno de estrés postraumático (no en DSM-II)

  • Agudo
  • Crónico o tardío

D.Trastorno de ansiedad atípico

E.Trastornos de ansiedade de inicio en la infância o adolescência

  • Trastorno de ansiedade de separacion (incluído en la neuroses fobica)
  • Trastorno de evitacion (reaccion de aislamiento)
  • Trastorno de hiperansiedad (reacción de hiperansiedad)

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