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Psicología Clínica: Delirium y demencias

La Enfermedad de Alzheimer

La enfermedad de Alzheimer fue descubierta a principios de siglo por el Doctor Alois Alzheimer, que analizó el cerebro de una paciente de 51 años, encontrando una atrofia general sin tumores pero con importantes cambios en la red neuronal.

Sin demasiada repercusión entre la comunidad científica de la época, hoy día se ha reconocido al Alzheimer como la cuarta causa de muerte (tras enfermedades cardiovasculares, el cáncer y los accidentes vasculares cerebrales)

Actualmente se diagnostica la enfermedad con un alto índice de acierto diferenciándola de otras demencias y procesos propios de envejecimiento. No afecta más a las mujeres que a los hombres, que haya más mujeres enfermas se debe a que ellas tienen mayor esperanza de vida, y el principal factor de riesgo y determinante para padecer la enfermedad es la EDAD.

- La esperanza de vida tras diagnosticar la enfermedad va de 5 a 10 años, la predicción se hace en base al deterioro funcional: los pacientes con peor memoria y lenguaje tienen peor pronóstico.

CARACTERISTICAS

- El Alzheimer casi siempre tiene un comienzo insidioso, con cambios sutiles de humor, pérdida de interés y deterioro de la memoria. El paciente no se da cuenta de sus déficits, aunque se muestra confundido en situaciones que no le resultan familiares.

Las principales alteraciones cognitivas en la Enfermedad de Alzheimer son las de memoria y las instrumentales: afasia, apraxia y agnosia.

Cambios en la memoria:

  • Desorientación en el espacio y en el tiempo, no puede relatar hechos pasados, falso reconocimiento, identificación errónea.
  • Fallo para integrar pasado y presente de cara a anticipar el futuro.
  • La desorientación y los problemas de memoria pueden dar lugar a episodios de pérdida: al principio lugares nuevos y más tarde incluso en sitios conocidos, en su propia casa, etc...

Cambios en lenguaje:

  • El lenguaje se vuelve elíptico, se emplean muchas palabras para sustituir la adecuada, alteración de redes semánticas.
  • Se empobrece el vocabulario, falta de fluidez, se da ecolalia(repetición de palabras)o palilalia(repetición compulsiva de palabras).Se altera la sintaxis
  • La comprensión y expresión son muy dificultosas, por lo que la comunicación se hace casi imposible

Cambios en las capacidades práxicas:

  • Problemas con el aseo, para ponerse y quitarse la ropa; y con actividades domésticas como coser, cocinar, limpiar. Finalmente el paciente muestra una total incapacidad para realizarlas.
  • No puede copiar dibujos aunque sean sencillos, dificultad para copiar gestos sencillos o simbólicos. El paciente en estadios finales no sabe cómo realizar actividades básicas.

Dificultad al integrar percepciones:

  • En el campo visual: dificultad en percibir formas tridimensionales, especialmente si son pequeñas, no reconoce a familiares o su propia casa, se pierde orientación temporal (no recuerda en que día está, mes, año o si es de tarde o madrugada).Pérdida de capacidad de cálculo, por lo que no puede manejar dinero.

Cambios de personalidad:

  • Neuroticismo, introversión, mayor vulnerabilidad psicológica al estrés, ansiedad, depresión, falta de conciencia, la aparición de estos síntomas se suele dar en los primeros estadios.

Síntomas psiquiátricos:

  • Alucinaciones visuales y auditivas, falsas e ideas paranoides a pesar de evidencia contraria, ideación persecutoria, robo.

Alteraciones de la conducta

  • Agresión, deambulación, incontinencia urinaria, desinhibición sexual, comer sin apenas masticar los alimentos.

Alteraciones neurológicas

  • Pérdida de la expresión facial, rigidez, dificultad para comenzar a caminar, rigidez de brazos, agitación de extremidades, mirada fija, muecas de la cara (especialmente la boca).
Clasificación de la evolución de la enfermedad

Para clasificar la evolución de la enfermedad y en qué estadio se encuentra, se suele utilizar la Escala de Reisberg (1982),en base al deterioro conductual que va adquiriendo el enfermo. Se establecen 7 estadios:

Estadio 1: Es el inicio de la enfermedad y no existen evidencias claras de la enfermedad, las funciones intelectuales están preservadas.

Estadio 2: Comienza a producirse el deterioro, la persona se inquieta porque no es capaz de recordar el nombre de personas, sitios o cosas conocidas. Tiene ligeras pérdidas de memoria como olvidarse de ciertos compromisos y citas sociales.se observan ligeras pérdidas de memoria.

Estadio 3: Comienza a darse un deterioro más real; comienza a perderse en entornos familiares, no recuerda nombres de personas que acaba de conocer, disminuye el rendimiento en su trabajo y labores domésticas, no retiene lo que lee, dificultad de atención y concentración, pueden producirse pérdida de objetos, muestra ansiedad por todo este tipo de dificultades.

Estadio 4: El deterioro es cada vez más evidente y el enfermo se da cuenta de este hecho. No recuerda acontecimientos de su vida, le cuesta estar al corriente de lo que pasa, tiene serias dificultades para concentrarse, le resulta muy complicado administrarse y viajar solo.

Estadio 5: El paciente no puede vivir sin ayuda. No recuerda su dirección y teléfono, no recuerda el nombre de todos sus familiares, se siente desorientado en tiempo y espacio.

Estadio 6: Deja de ser consciente de su entorno. Sólo puede distinguir a las personas más allegadas y depende totalmente de los demás para cualquier aspecto de su vida cotidiana. Se puede producir incontinencia, mostrarse agresivo, ansioso y sufrir cambios bruscos de personalidad y en el humor.

Estadio 7: La demencia es profunda. No habla, es incontinente, su dependencia de los demás es total, y sólo puede permanecer en la cama.

Otra forma de analizar la enfermedad es teniendo en cuenta los cambios cognitivos, emocionales y sociales que presenta el enfermo a lo largo de la evolución de la enfermedad, (Strub y Black, 1998).

  • En la primera y segunda fase: los cambios emocionales ponen de relevancia mayor ansiedad y depresión, los cambios sociales reflejan cambios de conducta y actitud como pasar de la depresión a la euforia. En cuanto a los cambios cognitivos, hay que centrarse en las alteraciones de memoria.
  • En la tercera fase: Empiezan a manifestarse signos de afasia, agnosia y apraxia.
  • En la cuarta fase: el paciente se encuentra en los estadios finales de la enfermedad.
Características neuropatólogicas

La enfermedad de Alzheimer es una demencia de tipo primario, degenerativa y progresiva, es la más importante debido a la gran cantidad de casos. Aunque su etiología es incierta, se observa una muerte progresiva de neuronas.

Son dos los elementos patológicos fundamentales:

  • La aparición de placas seniles o neuríticas ricas en amiloide, que reemplazan las terminales nerviosas degeneradas en las regiones cerebrales de la memoria (hipocampo),y con el pensamiento (la corteza).
  • La aparición de nódulos u ovillos neurofibriliares, que se localizan en el interior de las neuronas impidiendo que trabajen de forma eficaz. En un cerebro normal, existen unas fibras muy delgadas que son las que facilitan el buen funcionamiento de las neuronas, en el caso del Alzheimer, esos neurofilamentos o fibras se enrrollan entre sí en forma de espiral provocando esos ovillos que acabarán destruyendo las neuronas.
Criterios diagnósticos

Para realizar un correcto diagnostico de Alzheimer, se debe tomar una perspectiva global a partir de diversas pruebas que van a permitir la exclusión de otras posibles enfermedades

Entrevista con el paciente o familiar que arroje datos sobre:

  • Pruebas y diagnósticos previos
  • Presencia de antecedentes familiares de Alzheimer
  • Datos educativos y laborales
  • Historial médico (presión arterial, diabetes, medicación, etc)
  • Problemas actuales (quejas del paciente, atención y concentración, cambios de personalidad, timidez, orientación, etc)

Áreas a explorar

  • Cambios de conducta
  • Cambios graduales (más propios del AD)o alteraciones bruscas escalonadas(caso de demencia multiinfarto),cambios de conducta, cambios emocionales, cambios en la conducta social, cambios en la conducta intelectual.

Una vez diagnosticado, para determinar el estado de la enfermedad

La escala de Hachinski: permite averiguar el origen de la enfermedad (vascular, degenerativo o mixto)

Test de Folstein : mide la capacidad cognitiva en relación a algunos aspectos(orientación temporoespacial, memoria inmediata y demorada, atención, lenguaje y capacidad visual).Presenta un alto porcentaje de error en personas mayores con bajo nivel de formación.

Escala de Blessed: Permite medir con precisión la evolución del deterioro intelectual del enfermo.

Escala de Reisberg: Describe en siete estadios la evolución de la enfermedad.

Índice de Barthel : Mide el estado funcional del enfermo(capacidad del enfermo para bañarse ,alimentarse, control de esfínter.)

ALZHEIMER Y GENÉTICA

La enfermedad de Alzheimer no suele aparecer antes de los 60 años,estas formas heredadas son muy raras(unas 100 familias en el mundo).

Una historia familiar de Alzheimer aumenta el riesgo de desarrollar la enfermedad, pero no se sabe en qué proporción. Se produce la enfermedad por la mutación de un gen que pasa de una generación a otra. Al existir un 50% de posibilidades de heredar el gen de un padre, la mitad de cada generación está afectada.

Un solo gen no será suficiente para provocar la Enfermedad de Alzheimer, son muchos los genes implicados en el riesgo de padecer la enfermedad..

Tres son los genes asociados con el inicio temprano de la enfermedad (antes de los 60 años):

  • El precusor de la proteína amiloide(APP),gen en cromosoma 21
  • El gen presenilin-1(PS-1)en el cromosoma 14
  • El gen presenilin-2(PS-2)en el cromosoma1

Los pacientes de Síndrome de Down(3 copias del cromosoma 21),casi siempre desarrollan la EA>tienen tres copias del gen APP.

- Un solo gen se ha asociado con el inicio tardío de la EA> El gen Apolipoproteina(APOE)en el cromosoma 19,que tiene tres variantes comunes:

  • E2 (disminiye el riesgo,gen protector
  • E3
  • E4(Aumenta el riesgo de padecer la EA)
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER

No se han descubierto fármacos realmente eficaces sin efectos secundarios,aunque se sigue investigando

Algunos de estos son:

  • La Tacrina permite alcanzar cierta mejoría en diversos ámbitos de la inteligencia y el movimiento aunque produce alteraciones hepáticas como efecto secundario
  • La Nimodipina permite prevenir o retardar la progresión de la enfermedad
  • El Donepezilo alivia los síntomas de la enfermedad en sus estadios iniciales. Actúa estimulando y manteniendo durante más tiempo la acelticolina liberada durante la sinapsis
  • El Ibuprofeno reduce el riesgo de la enfermedad, pero los efectos secundarios tan graves que ocasiona desanconsejan su uso indiscriminado.

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