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Psicología Clínica: Trastornos del control de los impulsos

Los trastornos del control de los impulsos

2. A.Trastorno explosivo intermitente

Criterios para el diagnóstico de Trastorno explosivo intermitente

  • A. Varios episodios aislados de dificultad para controlar los impulsos agresivos, que dan lugar a violencia o a destrucción de la propiedad.
  • B. El grado de agresividad durante los episodios es desproporcionado con respecto a la intensidad de cualquier estresante psicosocial precipitante.
  • C. Los episodios agresivos no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., trastorno antisocial de la personalidad, trastorno límite de la personalidad, trastorno psicótico, episodio maníaco, trastorno disocial o trastorno por déficit de atención con hiperactividad) y no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, medicamentos) o a una enfermedad médica (p. ej., traumatismo craneal, enfermedad de Alzheimer).

La característica esencial del trastorno explosivo intermitente es la aparición de episodios aislados de dificultad para controlar los impulsos agresivos, que da lugar a violencia o destrucción de la propiedad (Criterio A). El grado de agresividad expresada durante el episodio es desproporcionado con respecto a la provocación o a la intensidad del estresante psicosocial precipitante (Criterio B). El diagnóstico de trastorno explosivo intermitente se establece sólo después de que hayan sido descartados otros trastornos mentales que cursan con episodios de comportamiento agresivo (p. ej., trastorno antisocial de la personalidad, trastorno límite de la personalidad, trastorno psicótico, episodio maníaco, trastorno disocial o trastorno por déficit de atención con hiperactividad) (Criterio C). Los episodios agresivos no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, medicamentos) o de una enfermedad médica (p. ej., traumatismo craneal, enfermedad de Alzheimer) (Criterio C). La persona puede describir los episodios agresivos como «raptos» o «ataques» en los que el comportamiento explosivo va precedido por una sensación de tensión o activación interior y va seguido inmediatamente de una sensación de liberación. Posteriormente, el individuo puede sentirse consternado, con remordimientos, arrepentido o avergonzado por su comportamiento agresivo.

Síntomas y trastornos asociados

Características descriptivas y trastornos mentales asociados. Entre episodios explosivos se pueden observar signos de impulsividad y agresividad generalizados. Las personas con rasgos narcisistas, obsesivos, paranoides o esquizoides pueden tener una predisposición a los episodios explosivos de cólera en situaciones de estrés. El trastorno puede aparecer tras una pérdida de trabajo, un fracaso académico, un divorcio, dificultades interpersonales, accidentes (p. ej., en vehículos), una hospitalización (p. ej., por lesiones posteriores a peleas o accidentes) o un encarcelamiento.

Hallazgos de laboratorio. Puede haber hallazgos EEG inespecíficos (p. ej., enlentecimiento) o evidencia de alteraciones en la evaluación neuropsicológica (p. ej., trasposición de letras o palabras). En el LCR de algunas personas impulsivas y con predisposición a la ira se han encontrado signos de alteración en el metabolismo de la serotonina, aunque no está clara la relación específica de estos datos con el trastorno explosivo intermitente.

Hallazgos de la exploración física y enfermedades médicas asociadas. Puede haber signos inespecíficos o «menores» en la exploración neurológica (p. ej., reflejos asimétricos o movimientos en espejo). Pueden presentarse anomalías del desarrollo indicativas de disfunción cerebral (p. ej., lentificación del lenguaje o coordinación pobre). Puede haber antecedentes neurológicos (p. ej., traumatismo general, episodios de pérdida de conciencia, crisis convulsivas de origen febril en la infancia). Sin embargo, si el clínico juzga que el comportamiento agresivo es resultado de los efectos fisiológicos directos de una enfermedad médica diagnosticable, el diagnóstico sería trastorno mental debido a una enfermedad médica (p. ej., cambio de personalidad debido a traumatismo craneal, tipo agresivo, o demencia tipo Alzheimer, de inicio temprano, no complicada, con trastorno del comportamiento).

Síntomas dependientes de la cultura y el sexo

El amor se caracteriza por un episodio agudo de comportamiento violento y descontrolado que la persona no recuerda. Aunque se observa tradicionalmente en los países del sudeste asiático, también se han presentado casos de amok en Canadá y Estados Unidos. A diferencia del trastorno explosivo intermitente, el amok se presenta como un episodio único más que como un patrón de comportamiento agresivo y a menudo está asociado a rasgos disociativos prominentes. Los episodios de comportamiento violento son más frecuentes en varones que en mujeres.

Prevalencia

No se dispone de información fiable, pero el trastorno explosivo intermitente es raro.

Curso

Hay pocos datos sobre la edad de comienzo del trastorno explosivo intermitente, pero puede aparecer desde la adolescencia tardía hasta la tercera década de la vida. La forma de presentación es brusca y sin período prodrómico.

Diagnóstico diferencial

El comportamiento agresivo aparece en el contexto de diferentes trastornos mentales.

El diagnóstico de trastorno explosivo intermitente debe considerarse únicamente después de que hayan sido descartados todos los trastornos que van asociados a comportamientos impulsivos o agresivos. Si el comportamiento agresivo aparece exclusivamente en el transcurso de un delirium, no se realizará el diagnóstico de trastorno explosivo intermitente. De forma similar, cuando el comportamiento aparece como parte de una demencia, no se establecerá el diagnóstico de trastorno explosivo intermitente, sino el de demencia con la especificación con trastorno del comportamiento. El trastorno explosivo intermitente debe distinguirse del cambio de personalidad debido a una enfermedad médica, tipo agresivo, que se diagnostica cuando el patrón de episodios agresivos se considera debido a los efectos fisiológicos directos de una enfermedad médica diagnosticable (p. ej., una persona que ha sufrido lesiones cerebrales después de un accidente de automóvil y posteriormente presenta un cambio de personalidad caracterizado por episodios de agresión descontrolada).

Son útiles la práctica de una detallada historia clínica y una completa exploración neurológica para establecer el pronóstico. Hay que señalar que las anomalías inespecíficas de la exploración neurológica (p. ej., «signos neurológicos menores») y los cambios EEG inespecíficos son compatibles con el diagnóstico de trastorno explosivo intermitente siempre que no sean resultado de una enfermedad médica diagnosticable.

Los accesos de agresión incontrolada también pueden ir asociados a intoxicación por sustancias o a abstinencia de sustancias, sobre todo alcohol, fenciclidina, cocaína y otros estimulantes, barbitúricos e inhalantes. El clínico debe valorar detenidamente la naturaleza y el alcance de la sustancia, y es útil que recurra a su determinación en la sangre y la orina.

El trastorno explosivo intermitente debe distinguirse del comportamiento agresivo o errático que puede aparecer en el negativismo desafiante, el trastorno disocial, el trastorno antisocial de la personalidad, el trastorno límite de la personalidad, un episodio maníaco y la esquizofrenia. Si el comportamiento agresivo se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental, no se debe realizar el diagnóstico de trastorno explosivo intermitente. Naturalmente, el comportamiento agresivo puede aparecer en ausencia de un trastorno mental. El comportamiento finalista se distingue del trastorno explosivo intermitente por la existencia de incentivos y ganancias con el acto agresivo. En el contexto forense las personas pueden simular un trastorno explosivo intermitente para evitar la responsabilidad derivada de su comportamiento.

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