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Psicología Clínica: Trastornos del estado de ánimo

Otros trastornos del estado de animo

Trastorno del estado de ánimo debido a enfermedad médica

Características diagnósticas

La característica esencial del trastorno del estado de ánimo debido a enfermedad médica es una notable y persistente alteración del estado de ánimo que se considera debida a los efectos fisiológicos directos de una enfermedad médica. La alteración del estado de ánimo puede consistir en un estado de ánimo depresivo, una notable disminución de intereses o del placer o un estado de ánimo elevado, expansivo o irritable (Criterio A). Aunque la presentación clínica de la alteración del estado de ánimo puede parecerse a la de un episodio depresivo mayor, maníaco o mixto, no se cumplen totalmente los criterios para estos episodios. El tipo de síntoma predominante puede indicarse utilizando uno de los subtipos siguientes: con síntomas depresivos, con episodios similares a los depresivos mayores, con síntomas maníacos o con síntomas mixtos. En la historia clínica, la exploración física o los hallazgos de laboratorio deben existir pruebas de que la alteración es la consecuencia directa de una enfermedad médica (Criterio B). La alteración del estado de ánimo no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., un trastorno adaptativo con estado de ánimo depresivo que se presenta como respuesta al estrés psicológico debido a padecer una enfermedad médica) (Criterio C). Tampoco se establece el diagnóstico si la alteración del estado de ánimo sólo se presenta en el transcurso de un delirium (Criterio D). La alteración del estado de ánimo debe provocar malestar clínico significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo (Criterio E). En algunos casos el sujeto puede ser aún capaz de desenvolverse a costa de un esfuerzo muy importante.

Para determinar si la alteración del estado de ánimo es debida a enfermedad médica, el clínico, en primer lugar, ha de establecer claramente la presencia de dicha enfermedad médica. Además, hay que establecer que la alteración del estado de ánimo está etiológicamente relacionada con la enfermedad médica a través de un mecanismo fisiológico. Para poder hacer esta afirmación es necesario efectuar una evaluación cuidadosa y completa de múltiples factores. Aunque no hay normas infalibles para determinar cuándo es etiológica la relación entre la alteración del estado de ánimo y la enfermedad médica, algunas consideraciones pueden servir de orientación. Una consideración es la presencia de una asociación temporal entre el inicio, la exacerbación o la remisión de la enfermedad médica y la de la alteración del estado de ánimo. Una segunda consideración es la presencia de síntomas atípicos para un trastorno afectivo primario (p. ej., edad de inicio o curso atípico o ausencia de historia familiar). En la evaluación de cada caso pueden ser de ayuda los datos bibliográficos que sugieran que puede haber una asociación directa entre la enfermedad médica en cuestión y la aparición de síntomas afectivos. Además, el clínico debe dictaminar que la alteración no se explica mejor por la presencia de un trastorno afectivo primario, un trastorno del estado de ánimo inducido por sustancias u otro trastorno mental primario (p. ej., trastorno adaptativo). Este punto se explica con mayor detalle en la sección «Trastornos mentales debidos a enfermedad médica».

Al contrario de lo que sucede en el trastorno depresivo mayor, no hay diferencias en la distribución por sexos en el trastorno del estado de ánimo debido a enfermedad médica, con síntomas depresivos. El trastorno del estado de ánimo debido a enfermedad médica, con síntomas depresivos, aumenta el riesgo de tentativas de suicidio y de suicidio consumado. Las tasas de suicidio son variables dependiendo de la enfermedad médica en particular, si bien las que comportan un mayor riesgo suicida son las enfermedades crónicas, incurables y dolorosas (p. ej., cáncer, lesiones medulares, úlcera péptica, enfermedad de Huntington, síndrome de inmunodeficiencia adquirida [SIDA], insuficiencia renal terminal, lesiones cerebrales).

Enfermedades médicas asociadas

Son diversas las enfermedades médicas que pueden causar alteraciones del humor.

Estas enfermedades incluyen las enfermedades neurológicas degenerativas (p. ej., enfermedad de Parkinson, enfermedad de Huntington), patología vascular cerebral (p. ej., accidente vascular cerebral), enfermedades metabólicas (p. ej., deficiencia de vitamina B12 ), enfermedades endocrinas (p. ej., hiper e hipotiroidismo, hiper e hipoparatiroidismo, hiper e hipofunción corticosuprarrenal), enfermedades autoinmunes (p. ej., lupus eritematoso sistémico), infecciones víricas o de otro tipo (p. ej., hepatitis, mononucleosis, virus de la inmunodeficiencia humana [VIH]) y algunos tipos de cáncer (p. ej., carcinoma de páncreas). Los hallazgos de la exploración física, las pruebas de laboratorio y los patrones de prevalencia o inicio reflejan la enfermedad médica causante del cuadro.

Prevalencia

Las estimaciones de la prevalencia del trastorno del estado de ánimo debido a enfermedad médica se limitan a los cuadros con síntomas depresivos. Se ha observado que el 25-40 % de los su- jetos con ciertas enfermedades neurológicas (que incluyen la enfermedad de Parkinson, la enfermedad de Huntington, la esclerosis múltiple, el accidente vascular cerebral y la enfermedad de Alzheimer) presentarán una alteración depresiva importante en algún momento durante el curso de la enfermedad. En las enfermedades médicas sin una implicación directa del sistema nervioso central las tasas son mucho más variables, y comprenden desde más del 60 % en el síndrome de Cushing hasta menos del 8 % en la insuficiencia renal terminal.

Diagnóstico diferencial

No se establece un diagnóstico independiente de trastorno del estado de ánimo debido a enfermedad médica si la alteración se presenta exclusivamente en el transcurso de un delirium.

Cuando el clínico desea indicar la presencia de síntomas afectivos clínicamente significativos que se producen en el contexto de una demencia debida a enfermedad médica, puede ser apropiado establecer un diagnóstico independiente de trastorno del estado de ánimo debido a enfermedad médica. Una excepción es cuando los síntomas depresivos aparecen exclusivamente en el transcurso de una demencia tipo Alzheimer o una demencia vascular. En estos casos sólo se establece el diagnóstico de demencia tipo Alzheimer o de demencia vascular con el subtipo con estado de ánimo depresivo, y no se realiza el diagnóstico independiente de trastorno del estado de ánimo debido a enfermedad médica. Si el cuadro incluye una mezcla de diferentes tipos de síntomas (p. ej., afectivos y de ansiedad), el trastorno mental específico debido a enfermedad médica depende de los síntomas que predominen en el cuadro clínico.

Si hay pruebas de consumo reciente o prolongado de una sustancia (incluyendo los medicamentos con efectos psicotrópicos) o de abstinencia de sustancias o de exposición a un tóxico, hay que considerar un posible trastorno del estado de ánimo inducido por sustancias. Puede ser útil realizar una detección de drogas en la orina o la sangre u otras pruebas de laboratorio adecuadas.

Los síntomas que se presentan durante o poco después (en un período de 4 semanas) de una intoxicación o abstinencia de alguna sustancia, o después del empleo de algún medicamento, pueden ser muy sugerentes de un trastorno del estado de ánimo inducido por sustancias, dependiendo del tipo, la duración o la cantidad de la sustancia que se haya usado. Si el clínico se ha cerciorado de que la alteración es debida tanto a enfermedad médica como al consumo de alguna sustancia, pueden realizarse ambos diagnósticos (trastorno del estado de ánimo debido a enfermedad médica y trastorno del estado de ánimo inducido por sustancias).

El trastorno del estado de ánimo debido a enfermedad médica debe diferenciarse del trastorno depresivo mayor, el trastorno bipolar I, el trastorno bipolar II y el trastorno adaptativo con estado de ánimo depresivo (p. ej., una respuesta desadaptativa al estrés de tener una enfermedad médica). En los trastornos depresivo mayor, bipolar y adaptativo, no se puede demostrar la existencia de un mecanismo etiológico directo y específico asociado a la enfermedad médica. Frecuentemente, es difícil determinar si algunos síntomas (p. ej., pérdida de peso, insomnio, fatiga) representan una alteración del estado de ánimo o si son una manifestación directa de una enfermedad médica (p. ej., cáncer, accidente vascular cerebral, infarto de miocardio, diabetes). Estos síntomas contribuyen al diagnóstico de episodio depresivo mayor excepto en los casos en que son total y claramente atribuibles a una enfermedad médica. Se diagnostica trastorno del estado de ánimo no especificado cuando el clínico no puede determinar si la alteración del estado de ánimo es primaria, inducida por sustancias o debida a enfermedad médica.

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