Psicología Clínica: Esquizofrenia

Teorías Psicosociales

Los grandes avances en el conocimiento de la biología de la esquizofrenia y la introducción de tratamientos farmacológicos seguros y efectivos han puesto de relieve la necesidad de conocer mejor al individuo, la familia y todos aquellos factores sociales que puedan afectar al paciente. Si la esquizofrenia es una enfermedad del cerebro, es probable que de forma paralela aparezcan enfermedades en otros órganos (como infartos de miocardio y diabetes, por ejemplo), cuyos cursos se ven afectados por los factores psicosociales. También en paralelo con otras enfermedades crónicas (p. ej., enfermedades pulmonares), la farmacoterapia en solitario no suele ser suficiente para obtener la máxima mejoría clínica. Así pues, es importante que el especialista tenga en cuenta los factores psicosociales que afectan a la esquizofreaia.

Aunque históricamente se ha dicho que algunos factores psicosociales están directa y causalmente relacionados con la enfermedad, esta primera aproximación no debería impedir al especialista contemporáneo utilizar algunas teorías derivadas de estas observaciones e hipótesis del pasado.

Teorías referentes al paciente como individuo. A pesar de las controversias respecto a la causa o causas de la esquizofrenia, lo que permanece irrefutable es que la enfermedad afecta a los pacientes como individuos, cada uno de los cuáles tiene su propio funcionamiento psicológico. Aunque algunas teorías psicodinámicas en relación a la patogenia de la esquizofrenia parecen estar fuera del contexto actual, sus agudas observaciones clínicas pueden ayudar al especialista contemporáneo a entender cómo la enfern1edad afecta a la psique del sujeto.

TEORÍAS PSICOANALÍTICAS. Sigmund Freud afirmaba que la esquizofrenia era el resultado de fijaciones en el desarrollo que ocurrían antes de las que producían el desarrollo de las neurosis. También postuló que estaba presente un yo defectuoso que contribuía a la sintomatología de la enfermedad. La desintegración del yo supone un retorno al tiempo en que éste todavía no estaba establecido o empezaba a hacerlo. De este modo, el conflicto intrapsíquico resultante de estas fijaciones tempranas y de un yo defectuoso, que puede ser la consecuencia de unas relaciones objetales tempranas muy pobres, son la base de la sintomatología psicótica. Un elemento central de esta teoría de Freud era la decatexia de objetos y la regresión en respuesta a la frustración y al conflicto con los demás. Algunas de las ideas de Freud referentes a la esquizofrenia acusaron su falta de implicación profunda con estos pacientes. Por el contrario, Harry Stack Sullivan sometió a los pacientes esquizofrénicos a psicoanálisis intensivos y concluyó en que la enfermedad era el resultado de dificultades interpersonales tempranas, particularmente las relacionadas con lo que él consideraba maternidades "defectuosas" y abiertamente ansiosas.

La concepción psicoanalítica de la esquizofrenia postula que los defectos del yo afectan a la interpretación de la realidad y al control de los impulsos internos, como la sexualidad y la agresión. Las alteraciones aparecen como consecuencia de distorsiones en la relación recíproca entre el niño y la madre. Como describe Margaret Mahler, el niño es incapaz de separar y progresar más allá de la cercanía y la completa dependencia que caracteriza la relación madre-hijo en la fase oral del desarrollo. El sujeto esquizofrénico nunca consigue constancia objetal, que se caracteriza por un sentido seguro de la identidad, y que resulta del vínculo cercano con la madre durante la infancia. Paul Federn concluyó que la alteración fundamental de la esquizofrenia es la incapacidad del paciente para conseguir la separación del objeto de sí mismo. Algunos psícoanalistas defienden que las alteraciones en el funcionamiento de un yo rudimentario permiten una intensa hostilidad y agresión que distorsionan la relación madre-hijo, y conducen a la organización de una personalidad vulnerable al estrés. El inicio de los síntomas durante la adolescencia ocurre en el mismo momento en que la persona requiere un yo fuerte para enfrentarse a la necesidad de funcionar independientemente, de separarse de los padres, de controlar más los impulsos internos y de afrontar la intensa estimulación externa.

La teoría psicoanalítica también postula que los diferentes síntomas de la esquizofrenia tienen diferentes significados simbólicos para el paciente.

Por ejemplo, las fantasías sobre el fin del mundo pueden indicar una percepción de que su mundo interior se ha resquebrajado. Los sentimientos de grandeza pueden reflejar un narcisismo reactivado, en el cual las personas creen que son omnipotentes.

Las alucinaciones pueden ser sustitutivos de la incapacidad del paciente para enfrentarse con la realidad objetiva y pueden representar sus deseos internos o sus miedos. Los delirios. al igual que las alucinaciones, son regresivos, intentos de crear una nueva realidad o expresar los miedos o impulsos ocultos.

TEORÍAS PSICODINÁMICAS. Los estudios genéticos demuestran claramente que la esquizofrenia es una enfermedad con un sustento biológico. En cualquier caso. los estudios realizados con gemelos monocigóticos dejan claro que los factores ambientales y psicológicos pueden ser importantes en el desarrollo de una esquizofrenia, ya que algunos gemelos presentan discordancia para la enfermedad. Freud conceptualizaba la esquizofrenia como una respuesta regresiva a la insoportable frustración y conflictos con las personas del entorno. La regresión implica un aislamiento emocional o catexis tanto de las representaciones objetales internas como de las personas del medio, provocando un retorno al estadio autoerótico del desarrollo. La catexis del paciente se reviste en el yo bajo la apariencia de un aislamiento autista. Freud añadió más tarde que, aunque las neurosis implican un conflicto entre el yo y el ello, las psicosis pueden verse como un conflicto entre el yo y el mundo externo, en el cual la realidad es negada y, por tanto, remodelada.

Las visiones psicodinámicas más contemporáneas de la esquizofrenia se alejan del modelo freudiano. Tienden a considerar la hipersensibilidad constitucional a los estímulos perceptivos como un déficit. En realidad, gran cantidad de investigaciones sugieren que a estos pacientes les resulta difícil discriminar diferentes estímulos y centrarse en un sólo aspecto cada vez. Esta dificultad crea problemas en cada fase del desarrollo en la infancia, y produce un estrés particularmente intenso en las relaciones interpersonales. Las perspectivas psicodinámicas de la esquizofrenia a menudo son consideradas erróneamente como si fuesen responsabilidad de los padres. cuando en realidad se centran en las dificultades psicológicas y neuropsicológicas que crean problemas a la mayoría de las personas cercanas a los pacientes esquizofrénicos.

En relación a cuál es el modelo teórico preferido, todas las aproximaciones psicodinámicas operan desde la premisa de que todos los síntomas psicóticos tienen significado en la esquizofrenia. Por ejemplo. los pacientes pueden tener ideas de grandeza tras un deterioro de su autoestima. De forma similar, todas las teorías reconocen que las relaciones interpersonales pueden ser terroríficas para las personas que sufren esquizofrenia. Aunque la investigación sobre la eficacia de la psicoterapia en estos pacientes ofrece resultados contradictorios, cualquier plan de tratamiento debería contar con personas interesadas en ofrecer, compasión y un refugio de la confusión del mundo exterior. Los estudios de seguimiento a largo plazo sostienen que algunos pacientes probablemente no se benefician de una psicoterapia exploratoria, pero aquellos que son capaces de integrar la experiencia psicótica en sus vidas, pueden beneficiarse de algún tipo de terapia introspectiva.

TEORÍAS DEL APRENDIZAJE. De acuerdo con los teliricos del aprendizaje, los niños que más tarde sufrirán esquizofrenia aprenden reacciones y formas de pensamiento irracionales por medio de la imitación de los padres, que pueden tener sus propios problemas emocionales. La pobreza de las relaciones interpersonales de las personas esquizofrénicas, de acuerdo con esta teoría, se desarrolla debido a la pobreza de los modelos de los cuáles aprenden durante su infancia.

Teorías relacionadas con la familia. Estudios no controlados indican que algunos patrones familiares específicos pueden desempeñar un papel causal en el desarrollo de la esquizofrenia. Este es un aspecto que los especialistas deberían tener muy en cuenta, ya que muchos padres de hijos esquizofrénicos aún albergan ira hacia la comunidad psiquiátrica, que durante mucho tiempo relacionó abiertamente la disfuncionalidad familiar con el desarrollo de la esquizofrenia. Algunos pacientes provienen de familias de este tipo, del mismo modo que muchas personas "sanas" también provienen de esta clase de familias. No obstante, es clínicamente relevante reconocer las conductas familiares patológicas, ya que éstas pueden incrementar de forma significativa el estrés emocional que para una persona con vulnerabilidad para la esquizofrenia puede ser difícil de soportar.

DOBLE LAZO. Este concepto fue formulado por Gregory Bateson para describir una familia hipotética en la cual los niños reciben mensajes parentales conflictivos en relación a sus conductas, actitudes y sentimientos. Según esta hipótesis; el niño se aísla en su propio estado psicótico para escapar de la confusión de este doble lazo.

Desafortunadamente, los estudios familiares que se han llevado a cabo para probar esta teoría eran poco fiables metodológicamente y no han podido demostrar la validez de la misma.

FAMILIAS, ESCINDIDAS y SESGADAS, Teodore Lidz describió dos tipos de patrones conductuales familiares anormales. En un tipo de familias, existe una clara "escisión" entre los padres, y uno de ellos se acerca exageradamente al hijo del sexo opuesto. En el otro tipo de familia, una relación "sesgada" con uno de los padres implica una poderosa lucha entre éstos y la consiguiente dominación de uno de ellos.

FAMILIAS PSEUDOMUTUAS y PSEUDOHOSTILES. Lymnan Wynne describió familias en las cuales la expresión emocional se suprime por el uso de una comunicación verbal pseudomutua o pseudohostil. Esta supresión produce el desarrollo de una comunicación verbal única en esa familia y no necesariamente comprensible para cualquier persona ajena a ella; el problema aparece cuando el niño deja el hogar y tiene que relacionarse con otras personas.

EMOCIÓN EXPRESADA. Este concepto (a menudo abreviado como EE) define un tipo de expresión que incluye críticas. hostilidad, y sobreimplicación que pueden caracterizar la conducta de los padres u otros cuidadores hacia el paciente esquizofrénico. Muchos estudios han señalado que en las familias con niveles altos de emoción expresada, las recaídas del paciente son más frecuentes. La evaluación de la emoción expresada incluye el análisis tanto de lo que se dice como de la forma en que se dice.

Teorías sociales. Algunos teóricos han sugerido que la industrialización y la urbanización pueden ser factores causales Qe la esquizofrenia. Aunque algunos datos apoyan esta teoría, parece ser que los factores estresantes actúan principalmente sobre la edad de inicio de la enfermedad y sobre la gravedad de la misma

Modelo vulnerabilidad-estrés

Se supone que existe una especial vulnerabilidad psíquica para que pueda producirse una esquizofrenia. La primera responsabilidad se debe a determinadas condiciones hereditarias. Se sabe que en algunas familias las esquizofrenias son frecuentes, mientras que en otras no. Debido a esta predisposición una persona puede ser vulnerable a sufrir la enfermedad pero esto no es una condición ecuánime para desarrollarla. Como desencadenante de la enfermedad debe sumarse una carga emocional especial (estrés). Los síntomas patológicos de la esquizofrenia deben entenderse como un intento de escapar de alguna manera a esta carga excesiva.

¿Cuáles son esta cargas? Pueden ser acontecimientos de la vida estresantes, normalmente imprevisibles, como la muerte de una persona próxima, el servicio militar, la pérdida de un puesto de trabajo... también un acontecimiento feliz, como el nacimiento de un niño, una boda, es decir situaciones que supongan un cambio en la vida. Sobre todo una carga emocional permanente puede significar una exigencia excesiva para una persona vulnerable: actitud excesivamente preocupada de la familia o pareja cohibe a la persona y disminuye su autonomía, hay casos en que la persona que sufre de esquizofrenia es por sí, más retraída, debido a ello provocan que los demás quieran ayudarle. Otra actitud sería cuando los miembros de la familia tienen una actitud de rechazo encubierto, es decir no se habla del problema pero se manifiesta en las expresiones y actitudes, el afectado se critica y desvaloriza. Las cargas emocionales excesivas desencadena los primeros brotes, pero también los brotes posteriores son provocados por situaciones de estrés aunque sean de carga leve.

Evaluación

Los principales aspectos que pueden evaluarse en la esquizofrenia son los siguientes:

1) Instrumentos para evaluar la PSICOSIS en general. Por las características específicas de la Psicosis (la falta de conciencia de enfermedad en la mayoría de estos enfermos), las escalas tienen que ser heteroevaluadas ya que el paciente frecuentemente no va a colaborar.

Dentro de este grupo, la BPRS (ESCALA BREVE DE EVALUACION PSIQUIATRICA) es no solamente la escala más utilizada con esta función, sino el test psiquiátrico más empleado a nivel internacional junto a la escala de Hamilton de Depresión.

Inicialmente se empleó para monitorizar el tratamiento farmacológico en pacientes con Psicosis, utilidad en la que se considera de elección, pero poco después empezó a emplearse en la evolución del síndrome Psicótico.

2) Instrumentos para la evaluación síntomas Positivos y Negativos. En este grupo, la escala más empleada internacionalmente con diferencia es la PANSS, (ESCALA SINDROME POSITIVO Y NEGATIVO EN ESQUIZOFRENIA), También es heteroaplicada, basada en la BPRS y fundamentalmente en el modelo Crow. La utilidad de esta escala ha motivado que se incluya enla Entrevista Clínica Estructurada (CSID) que recomienda la Asociación Psiquiátrica Americana para realizar los diagnósticos del DSM - III - R.

3) Instrumentos para la evaluación de otros aspectos relacionados con la enfermedad. En este grupo, la escala más importante es la AIMS: (ESCALAS DE MOVIMIENTOS INVOLUNTARIOS ANORMALES), que evalúa los efectos extrapiramidales secundarios al tratamiento neuroléptico. Éstos efectos, constituyen una de las principales limitaciones a la calidad de vida de estos enfermos y el principal motivo de abandono del tratamiento.

La AIMS es la escala más empleada internacionalmente para medir este aspecto, aunque no se encuentra validada en español.

4) Otras escalas que son interesantes y que trataremos son:

Escala de Krawiecka o de Manchester.

Esperiencias Subjetivas Frankfurt-Pamplona y una

Escala de Evaluación de Insight.

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