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Psicología Clínica: Trastornos de personalidad

Trastorno de la personalidad por evitación

La característica esencial del trastorno de la personalidad por evitación es un patrón general de inhibición social, unos sentimientos de inadecuación y una hipersensibilidad a la evaluación negativa que comienzan al principio de la edad adulta y que se dan en diversos contextos.

Los sujetos con trastorno de la personalidad por evitación evitan trabajos o actividades escolares que impliquen un contacto interpersonal importante, porque tienen miedo de las críticas, la desaprobación o el rechazo (Criterio 1). Pueden declinar las ofertas de promoción laboral debido a que las nuevas responsabilidades ocasionarían críticas de los compañeros. Estos individuos evitan hacer nuevos amigos a no ser que estén seguros de que van a ser apreciados y aceptados sin críticas (Criterio 2). Hasta que no superan pruebas muy exigentes que demuestren lo contrario, se considera que los demás son críticos y les rechazan. Las personas con este trastorno no participan en actividades de grupo a no ser que reciban ofertas repetidas y generosas de apoyo y protección.

La intimidad personal suele ser difícil para ellos, aunque son capaces de establecer relaciones íntimas cuando hay seguridad de una aceptación acrítica. Pueden actuar con represión, tener dificultades para hablar de sí mismos y tener sentimientos íntimos de temor a ser comprometidos, ridiculizados o avergonzados (Criterio 3).

Los sujetos con este trastorno, puesto que les preocupa la posibilidad de ser criticados o rechazados en las situaciones sociales, tienen el umbral para detectar estas reacciones exageradamente bajo (Criterio 4). Pueden sentirse extremadamente ofendidos si alguien se muestra crítico o incluso levemente en contra. Tienden a ser tímidos, callados, inhibidos e «invisibles» por temor a que la atención vaya a comportar la humillación o el rechazo. Piensan que digan lo que digan los demás lo van a encontrar «equivocado» y que, por tanto, es mejor no decir nada. Reaccionan mal a las bromas sutiles que son sugerentes de ridículo o burla. A pesar de sus ansias de participación activa en la vida social, temen poner su bienestar en manos de los demás. Los sujetos con trastorno de la personalidad por evitación están inhibidos en las situaciones interpersonales nuevas porque se sienten inferiores y tienen una baja autoestima (Criterio 5). Las dudas respecto a su aptitud social y su interés personal se hacen especialmente manifiestas en las situaciones que implican interacciones con extraños. Estos sujetos se creen a sí mismos socialmente ineptos, personalmente poco interesantes o inferiores a los demás (Criterio 6). Normalmente son reacios a asumir riesgos personales o a involucrarse en nuevas actividades, ya que esto puede ponerles en aprietos (Criterio 7). Son propensos a exagerar el peligro potencial de las situaciones ordinarias, y de su necesidad de certeza y seguridad puede surgir un estilo de vida restrictivo. Los sujetos con este trastorno son capaces de anular una entrevista laboral por temor a encontrarse en aprietos por no vestir adecuadamente. Los síntomas somáticos secundarios u otros problemas pueden ser una razón suficiente para evitar nuevas actividades.

Síntomas y trastornos asociados

Los individuos con trastorno de la personalidad por evitación suelen evaluar atentamente los movimientos y expresiones de aquellos con quienes tienen contacto.

Sus temores y su comportamiento tenso pueden provocar la ridiculización y la burla de los demás, lo que a su vez confirma sus dudas sobre sí mismos. Sienten mucha ansiedad ante la posibilidad de reaccionar a las críticas sonrojándose o llorando. Los demás les describen como «vergonzosos», «tímidos», «solitarios» y «aislados». Los mayores problemas asociados a este trastorno se presentan en la actividad social y laboral. La baja autoestima y la hipersensibilidad al rechazo están asociadas a la restricción de contactos interpersonales. Estos sujetos llegan a estar relativamente aislados y normalmente no tienen una gran red de apoyo social que les ayude en los momentos de crisis. Desean afecto y aceptación y pueden tener fantasías sobre relaciones idealizadas con otros. Los comportamientos de evitación también afectan adversamente la actividad laboral, porque estas personas tratan de eludir los tipos de situaciones que pueden ser importantes para alcanzar las demandas básicas de trabajo o para promocionarse.

Otros trastornos que normalmente se diagnostican asociados al trastorno de la personalidad por evitación son los trastornos del estado de ánimo y de ansiedad (especialmente la fobia social de tipo generalizado). El trastorno de la personalidad por evitación se diagnostica a menudo junto con el trastorno de la personalidad por dependencia, porque los sujetos con trastorno de la personalidad por evitación acaban estando muy ligados y siendo muy dependientes de las personas de quienes son amigos. El trastorno de la personalidad por evitación también suele diagnosticarse asociado al trastorno límite de la personalidad y a los trastornos de personalidad del grupo A (p. ej., trastornos de la personalidad paranoide, esquizoide o esquizotí- pico).

Síntomas dependientes de la cultura, la edad y el sexo

Puede haber variaciones en el grado en que diferentes grupos étnicos y culturales contemplan la timidez y la evitación como adecuadas. Además, el comportamiento de evitación puede ser el resultado de los problemas de educación consecuencia de la inmigración. El diagnóstico debe usarse con mucha prudencia en niños y adolescentes para quienes el comportamiento tímido y evitador puede ser apropiado dentro del proceso de desarrollo. El trastorno de la personalidad por evitación parece ser tan frecuente en varones como en mujeres.

Prevalencia

La prevalencia del trastorno de la personalidad por evitación en la población general está entre el 0,5 y el 1 %. El trastorno de la personalidad por evitación se ha descrito en el 10 % de los pacientes ambulatorios vistos en las clínicas de salud mental.

Curso

El comportamiento de evitación suele comenzar en la infancia o la niñez con vergüenza, aislamiento y temor a los extraños y a las situaciones nuevas. Aunque la vergüenza en la niñez sea un precursor habitual del trastorno de la personalidad por evitación, en muchos sujetos tiende a desaparecer gradualmente a medida que se hacen mayores. Por el contrario, los individuos que van a desarrollar trastorno de la personalidad por evitación se vuelven cada vez más vergonzosos y evitadores a lo largo de la adolescencia y el principio de la edad adulta, cuando las relaciones sociales con gente nueva se hacen especialmente importantes. Hay algunas pruebas de que el trastorno de la personalidad por evitación en los adultos tiende a hacerse menos evidente o a remitir con la edad.

Diagnóstico diferencial

Parece existir un notable solapamiento entre el trastorno de la personalidad por evitación y la fobia social, tipo generalizado, hasta el punto de que podrían ser conceptualizaciones alternativas del mismo estado o de estados similares. La evitación también es típica tanto del trastorno de la personalidad por evitación como del trastorno de angustia con agorafobia, y ambos suelen ser simultáneos. La evitación en el trastorno de angustia con agorafobia empieza de forma característica después del inicio de las crisis de angustia y puede variar en base a su frecuencia e intensidad. Por el contrario, la evitación en el trastorno de la personalidad por evitación tiende a tener un inicio temprano, en ausencia de precipitantes claros, y un curso estable.

Otros trastornos de la personalidad se pueden confundir con el trastorno de la personalidad por evitación porque tienen algunas características en común. Por tanto, es importante distinguir entre estos trastornos basándose en las diferencias en sus rasgos característicos. Sin embargo, si un sujeto presenta características de personalidad que cumplen criterios para más de un trastorno de la personalidad además del trastorno de la personalidad por evitación, pueden diagnosticarse todos estos trastornos. Tanto el trastorno de la personalidad por evitación como el trastorno de la personalidad por dependencia se caracterizan por sentimientos de inferioridad, hipersensibilidad a la crítica y necesidad de reafirmación. Aunque la principal preocupación en el trastorno de la personalidad por evitación es la evitación de la humillación y el rechazo, en el trastorno de la personalidad por dependencia es el que se ocupen de uno. Sin embargo, es especialmente frecuente que se asocien el trastorno de la personalidad por evitación y el trastorno de la personalidad por dependencia. Al igual que el trastorno de la personalidad por evitación, el trastorno esquizoide de la personalidad y el trastorno esquizotípico de la personalidad se caracterizan por el aislamiento social. Sin embargo, los sujetos con trastorno de la personalidad por evitación desean tener relaciones con otros y sufren profundamente por su soledad, mientras que quienes presentan trastorno esquizoide de la personalidad o trastorno esquizotípico de la personalidad pueden estar satisfechos con aquélla e incluso preferir el aislamiento social. El trastorno paranoide de la personalidad y el trastorno de la personalidad por evitación están caracterizados por la renuncia a confiar en los demás. Sin embargo, en el trastorno de la personalidad por evitación esto se debe más al miedo a encontrarse en un compromiso o a ser considerado inferior que al miedo a las malas intenciones del prójimo.

El trastorno de la personalidad por evitación tiene que diferenciarse de un cambio de la personalidad debido a una enfermedad médica, en la que los rasgos aparecen como un efecto directo de una enfermedad del sistema nervioso central. También hay que distinguirlo de los síntomas que se pueden presentar en asociación con el consumo crónico de sustancias (p. ej., el trastorno relacionado con la cocaína no especificado).

Muchos sujetos muestran rasgos de personalidad evitadores. Estos rasgos sólo constituyen trastorno de la personalidad por evitación cuando son inflexibles, desadaptativos y persistentes, y ocasionan deterioro funcional significativo o malestar subjetivo.