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Psicología Clínica: Trastornos del estado de ánimo

Trastorno del estado de ánimo inducido por sustancias

Características diagnósticas

La característica esencial del trastorno del estado de ánimo inducido por sustancias es una notable y persistente alteración del estado de ánimo (Criterio A), que se considera provocada por los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento, otro tratamiento somático de la depresión o la exposición a un tóxico) (Criterio B). Dependiendo de la naturaleza de la sustancia y del contexto en el que aparecen los síntomas (p. ej., durante la intoxicación o la abstinencia), la alteración puede suponer que el estado de ánimo sea depresivo o con una notable pérdida de intereses o del placer, o que sea un estado de ánimo elevado, expansivo o irritable. Si bien el cuadro clínico de la alteración del estado de ánimo puede ser parecido al de un episodio depresivo mayor, maníaco, mixto o hipomaníaco, no es necesario que se cumplan los criterios completos para uno de estos episodios. El tipo de síntoma predominante puede indicarse utilizando uno de los subtipos siguientes: con síntomas depresivos, con síntomas maníacos, con síntomas mixtos. La alteración no se explica mejor por la presencia de un trastorno del estado de ánimo que no sea inducido por sustancias (Criterio C). No se efectúa el diagnóstico si los síntomas del estado de ánimo sólo aparecen en el transcurso de un delirium (Criterio D). Los síntomas deben provocar malestar clínico significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo (Criterio E). En algunos casos el sujeto puede ser aún capaz de desenvolverse, pero a costa de un esfuerzo importante. Este diagnóstico debe establecerse en lugar del de una intoxicación por sustancias o abstinencia de sustancias sólo si los síntomas son excesivos comparados con los habitualmente asociados al síndrome de intoxicación o de abstinencia y cuando son de suficiente gravedad como para merecer una atención clínica independiente.

El trastorno del estado de ánimo inducido por sustancias se distingue de un trastorno del estado de ánimo primario teniendo en cuenta el inicio, el curso y otros factores. En el caso de las drogas tiene que haber pruebas de intoxicación o abstinencia en la historia clínica, en la exploración física o en los hallazgos de laboratorio. Los trastornos del estado de ánimo inducidos por sustancias sólo se producen en asociación con estados de intoxicación o abstinencia, mientras que los trastornos del estado de ánimo primarios pueden preceder al inicio del consumo de la sustancia o pueden producirse tras largos períodos de abstinencia. Debido a que en algunas sustancias el estado de abstinencia puede aparecer con relativo retraso, el inicio de la alteración del estado de ánimo puede ocurrir hasta 4 semanas después del abandono de la sustancia. Otra consideración es la referente a la presencia de síntomas atípicos para un trastorno del estado de ánimo primario (p. ej., edad de inicio o curso atípicos). Por ejemplo, la aparición por primera vez de un episodio maníaco en una persona mayor de 45 años debe alertar al clínico sobre la posibilidad de que se encuentre ante un trastorno del estado de ánimo inducido por sustancias. Por el contrario, los factores que sugieren que los síntomas efectivos son atribuibles a un trastorno primario del estado de ánimo, incluyen la persistencia de los síntomas durante un período sustancial de tiempo (p. ej., alrededor de 1 mes) tras el final de la intoxicación o la abstinencia de la sustancia, la aparición de síntomas claramente excesivos respecto a lo que sería esperable dado el tipo o la cantidad de la sustancia utilizada o la duración del uso, o una historia de episodios primarios recidivantes previos de trastornos del estado de ánimo.

Algunas medicaciones (p. ej., estimulantes, esteroides, L-dopa, antidepresivos) u otros tratamientos somáticos de la depresión (p. ej., terapéutica electroconvulsiva o terapéutica lumínica) pueden inducir alteraciones del estado de ánimo similares a la manía. El juicio clínico es esencial para determinar si el tratamiento es verdaderamente el causante o si se ha producido el inicio de un trastorno del estado de ánimo primario mientras el sujeto estaba siguiendo el tratamiento. Por ejemplo, los síntomas maníacos que aparezcan en una persona que sigue tratamiento con litio no serán diagnosticados como trastorno del estado de ánimo inducido por sustancias, porque no es probable que el litio provoque episodios parecidos a la manía. Por otro lado, un episodio depresivo que se presente en las primeras semanas de un tratamiento con alfa-metildopa (un fármaco antihipertensivo), en una persona sin historia de trastorno del estado de ánimo, será calificado con el diagnóstico de trastorno del estado de ánimo inducido por alfa-metildopa, con síntomas depresivos. En algunos casos una enfermedad preexistente (p. ej., un trastorno depresivo mayor recidivante) puede recidivar mientras la persona está tomando simultáneamente una medicación con capacidad para causar síntomas depresivos (p. ej., L-dopa, anticonceptivos). En estos casos el clínico debe juzgar hasta qué punto el medicamento es la causa en esta situación particular. Para una discusión más precisa de los trastornos relacionados con sustancias véase la página 181.

Sustancias específicas

Los trastornos del estado de ánimo pueden presentarse en asociación con intoxicación por las siguientes clases de sustancias: alcohol; alucinógenos; anfetaminas y sustancias de acción similar; cocaína; fenciclidina y sustancias de acción similar; inhalantes; opiáceos; sedantes, hipnóticos y ansiolíticos, y otras sustancias o desconocidas. Los trastornos del estado de ánimo pueden presentarse en asociación con abstinencia de las siguientes clases de sustancias: alcohol; anfetaminas y sustancias de acción similar; cocaína; sedantes, hipnóticos y ansiolíticos, y otras sustancias o desconocidas.

Entre los medicamentos que provocan síntomas psicóticos se incluyen anestésicos y analgésicos, anticolinérgicos, anticonvulsivantes, antihipertensivos y medicamentos antiparkinsonianos, medicamentos antiulcerosos, medicamentos cardíacos, contraceptivos orales, medicamentos psicotropos (p. ej., antidepresivos, benzodiacepinas, antipsicóticos, disulfiram), relajantes musculares, esteroides y sulfonamidas. Algunos medicamentos tienen unas probabilidades especialmente altas de producir síntomas depresivos (p. ej., altas dosis de reserpina, corticoides y esteroides anabolizantes). Téngase en cuenta que ésta no es un lista exhaustiva de los medicamentos posibles y que muchos otros producen ocasionalmente reacciones depresivas idiosincrásicas. Los metales pesados y las toxinas (p. ej., sustancias volátiles como la gasolina y la pintura, insecticidas organofosforados, gases nerviosos, monóxido de carbono, dióxido de carbono) también pueden inducir alteraciones del estado de ánimo.

Diagnóstico diferencial

Las alteraciones del estado de ánimo son corrientes en la intoxicación por sustancias y en la abstinencia de sustancias y el diagnóstico de intoxicación por una sustancia específica o de abstinencia de una sustancia específica suele ser suficiente para calificar el cuadro clínico. Únicamente se debe establecer el diagnóstico de trastorno del estado de ánimo inducido por sustancias en lugar del diagnóstico de intoxicación por o abstinencia de sustancias cuando los síntomas exceden de los habitualmente asociados a los síndromes de intoxicación o abstinencia y cuando son de suficiente gravedad como para merecer una atención clínica independiente. Por ejemplo, el estado de ánimo disfórico es un síntoma característico de la abstinencia de cocaína. El trastorno del estado de ánimo inducido por cocaína sólo se debe diagnosticar en lugar de la abstinencia de cocaína si la alteración del estado de ánimo es sustancialmente más intensa de la que se observa habitualmente en la abstinencia de cocaína y si es de suficiente gravedad como para merecer atención y tratamiento independientes.

Si la alteración del estado de ánimo inducida por sustancias aparece exclusivamente en el transcurso de un delirium, los síntomas son considerados como una característica asociada al delirium y no son diagnosticados por separado. En los cuadros clínicos inducidos por sustancias que contienen una mezcla de diferentes tipos de síntomas (p. ej., síntomas afectivos, psicóticos y de ansiedad), el tipo específico de trastorno inducido por sustancias depende del tipo de síntomas que predomine en el cuadro clínico.

El trastorno del estado de ánimo inducido por sustancias se diferencia de un trastorno primario del estado de ánimo por el hecho de que se considera que una sustancia está etiológicamente relacionada con los síntomas.

El trastorno del estado de ánimo inducido por sustancias debido a un tratamiento prescrito por una enfermedad mental o médica debe iniciarse mientras el sujeto está tomando el medicamento (o durante la retirada si es que hay un síndrome de abstinencia asociado con dicho medicamento).

Una vez que el tratamiento ha sido interrumpido, los síntomas psicóticos normalmente remiten al cabo de unos días o semanas (dependiendo de la vida media de la sustancia y de la existencia de un síndrome de abstinencia). Si los síntomas persisten más allá de 4 semanas, hay que considerar otras causas de la alteración del estado de ánimo.

Puesto que los sujetos con enfermedades médicas suelen tomar medicamentos para estas enfermedades, el clínico debe considerar la posibilidad de que los síntomas afectivos estén causados por los efectos fisiológicos de la enfermedad médica más que por el medicamento, en cuyo caso se diagnostica un trastorno del estado de ánimo debido a enfermedad médica. Frecuentemente, la historia clínica proporciona la base principal para llegar a esta conclusión. A veces es necesario un cambio en el tratamiento de la enfermedad médica (p. ej., cambio o interrupción del medicamento) para determinar empíricamente si la medicación es el agente causal para aquella persona. Si el clínico ha comprobado que la alteración es debida tanto a una enfermedad médica como al consumo de una sustancia, pueden realizarse ambos diagnósticos (p. ej., trastorno del estado de ánimo debido a enfermedad médica y trastorno del estado de ánimo inducido por sustancias).

Cuando no hay datos suficientes para determinar si los síntomas afectivos son debidos a una sustancia (incluido un medicamento) o a una enfermedad médica o si son primarios (p. ej., no debidos a una sustancia ni a una enfermedad médica), se hablará de trastorno depresivo no especificado o de trastorno bipolar no especificado.

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