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Psicología Clínica: Trastornos de personalidad

Trastorno narcisista de la personalidad

Criterios para el diagnóstico de Trastorno narcisista de la personalidad

Un patrón general de grandiosidad (en la imaginación o en el comportamiento), una necesidad de admiración y una falta de empatía, que empiezan al principio de la edad adulta y que se dan en diversos contextos como lo indican cinco (o más) de los siguientes ítems:

  • tiene un grandioso sentido de autoimportancia (p. ej., exagera los logros y capacidades, espera ser reconocido como superior, sin unos logros proporcionados)
  • está preocupado por fantasías de éxito ilimitado, poder, brillantez, belleza o amor imaginarios
  • cree que es «especial» y único y que sólo puede ser comprendido por, o sólo puede relacionarse con otras personas (o instituciones) que son especiales o de alto status
  • exige una admiración excesiva
  • es muy pretencioso, por ejemplo, expectativas irrazonables de recibir un trato de favor especial o de que se cumplan automáticamente sus expectativas
  • es interpersonalmente explotador, por ejemplo, saca provecho de los demás para alcanzar sus propias metas
  • carece de empatía: es reacio a reconocer o identificarse con los sentimientos y necesidades de los demás
  • frecuentemente envidia a los demás o cree que los demás le envidian a él
  • presenta comportamientos o actitudes arrogantes o soberbios

La característica esencial del trastorno narcisista de la personalidad es un patrón general de grandiosidad, necesidad de admiración y falta de empatía que empieza al comienzo de la edad adulta y que se da en diversos contextos.

Los sujetos con este trastorno tienen un sentido grandioso de autoimportancia (Criterio 1). Es habitual en ellos el sobrevalorar sus capacidades y exagerar sus conocimientos y cualidades, con lo que frecuentemente dan la impresión de ser jactanciosos y presuntuosos. Pueden asumir alegremente el que otros otorguen un valor exagerado a sus actos y sorprenderse cuando no reciben las alabanzas que esperan y que creen merecer. Es frecuente que de forma implícita en la exageración de sus logros se dé una infravaloración (devaluación) de la contribución de los demás. A menudo están preocupados por fantasías de éxito ilimitado, poder, brillantez, belleza o amor imaginarios (Criterio 2). Pueden entregarse a rumiaciones sobre la admiración y los privilegios que «hace tiempo que les deben» y compararse favorablemente con gente famosa o privilegiada.

Los sujetos con trastorno narcisista de la personalidad creen que son superiores, especiales o únicos y esperan que los demás les reconozcan como tales (Criterio 3). Piensan que sólo les pueden comprender o sólo pueden relacionarse con otras personas que son especiales o de alto status y atribuyen a aquellos con quienes tienen relación las cualidades de ser «únicos», «perfectos» o de tener «talento». Los sujetos con este trastorno creen que sus necesidades son especiales y fuera del alcanze de la gente corriente. Su propia autoestima está aumentada (por reflejo) por el valor idealizado que asignan a aquellos con quienes se relacionan. Es probable que insistan en que sólo quieren a la persona «más importante» (médico, abogado, peluquero, profesor) o pertenecer a las «mejores» instituciones, pero pueden devaluar las credenciales de quienes les contrarían.

Generalmente, los sujetos con este trastorno demandan una admiración excesiva (Criterio 4).

Su autoestima es casi siempre muy frágil. Pueden estar preocupados por si están haciendo las cosas suficientemente bien y por cómo son vistos por los demás. Esto suele manifestarse por una necesidad constante de atención y admiración. Esperan que su llegada sea recibida con un toque de fanfarrias y se sorprenden si los demás no envidian lo que ellos poseen. Intentan recibir halagos constantemente, desplegando un gran encanto. Las pretensiones de estos sujetos se demuestran en las expectativas irrazonables de recibir un trato de favor especial (Criterio 5). Esperan ser atendidos y están confundidos o furiosos si esto no sucede. Por ejemplo, pueden asumir que ellos no tienen por qué hacer cola y que sus prioridades son tan importantes que los demás deberían ser condescendientes con ellos, por lo que se irritan si los otros no les ayudan en su trabajo «que es tan importante». Esta pretenciosidad, combinada con la falta de sensibilidad para los deseos y necesidades de los demás, puede acarrear la explotación consciente o inconsciente del prójimo (Criterio 6).

Esperan que se les dé todo lo que deseen o crean necesitar, sin importarles lo que les pueda representar a los demás. Por ejemplo, estos sujetos pueden esperar una gran dedicación por parte de los demás y pueden hacerles trabajar en exceso sin tener en cuenta el impacto que esto pueda tener en sus vidas. Tienden a hacer amistades o a tener relaciones románticas sólo si la otra persona parece dispuesta a plegarse a sus designios o a hacerle mejorar de alguna forma su autoestima. Con frecuencia usurpan privilegios especiales y recursos extras que piensan que merecen por ser tan especiales.

Generalmente, los sujetos con trastorno narcisista de la personalidad carecen de empatía y tienen dificultades para reconocer los deseos, las experiencias subjetivas y los sentimientos de los demás (Criterio 7). Pueden asumir que los otros están totalmente interesados en su bienestar. Tienden a hablar de sus propios intereses con una extensión y un detalle inadecuados, en tanto que no consiguen darse cuenta de que los demás tienen sentimientos y necesidades. A menudo son desdeñosos e impacientes con los demás cuando éstos se refieren a sus propios problemas y preocupaciones. Estos individuos pueden ser ajenos al daño que pueden hacer sus comentarios (p. ej., explicar con gran alegría a un antiguo amante que «ahora tengo una relación para toda la vida» o presumir de salud delante de alguien que se encuentra enfermo). Cuando se reconocen las necesidades, los deseos o los sentimientos de los demás, es probable que sean vistos con menosprecio como signos de debilidad o vulnerabilidad. Quienes se relacionan con sujetos con un trastorno narcisista de la personalidad es típico que lleguen a una frialdad emocional y una falta de interés recíproco.

Estos sujetos suelen envidiar a los demás o creen que los demás les envidian a ellos (Criterio 8). Pueden envidiar los éxitos y las propiedades ajenas, creyendo que ellos son más merecedores de aquellos logros, admiración o privilegios. Pueden devaluar con acritud las aportaciones de los demás, en especial cuando aquellos sujetos han recibido el reconocimiento o las alabanzas por sus méritos. Los comportamientos arrogantes y soberbios caracterizan a estas personas. Frecuentemente presentan actitudes snobs, desdeñosas o altivas (Criterio 9). Por ejemplo, un individuo con este trastorno puede quejarse de la «tosquedad» o la «estupidez» de un camarero o acabar una evaluación médica con una valoración condescendiente del médico.

Síntomas y trastornos asociados

La vulnerabilidad de la autoestima hace al sujeto con trastorno narcisista de la personalidad muy sensible al «ultraje» de la crítica o la frustración. Aunque tal vez no lo demuestren abiertamente, las críticas pueden obsesionar a estos sujetos y hacer que se sientan humillados, degradados, hundidos y vacíos. Pueden reaccionar con desdén, rabia o contraatacando de forma desafiante. Estas experiencias suelen conducir al retraimiento social o a una apariencia de humildad que puede enmascarar y proteger la grandiosidad. Las relaciones interpersonales están típicamente deterioradas debido a los problemas derivados de su pretenciosidad, necesidad de admiración y de la relativa falta de interés por la sensibilidad de los demás. Aunque la ambición y la confianza en ocasiones dan lugar a logros importantes, el rendimiento puede estar trastornado por la intolerancia a las críticas y las frustraciones. Algunas veces el rendimiento profesional es muy bajo, reflejando una renuncia a asumir un riesgo en la competición o en otras circunstancias en las que es posible la frustración. Sentimientos persistentes de vergüenza o humillación y la autocrítica inherente pueden estar asociados a retraimiento social, estado de ánimo depresivo y trastorno depresivo mayor o distímico. Por el contrario, los períodos persistentes de grandiosidad pueden ir asociados a un estado de ánimo hipomaníaco. El trastorno narcisista de la personalidad se asocia también con la anorexia nerviosa y los trastornos relacionados con sustancias (especialmente los relacionados con la cocaína). Los trastornos de la personalidad histriónico, límite, antisocial y paranoide pueden asociarse con el trastorno narcisista de la personalidad.

Síntomas dependientes de la edad y el sexo

Los rasgos narcisistas son especialmente frecuentes en adolescentes y no indican necesariamente que el sujeto vaya a presentar en el futuro trastorno narcisista de la personalidad. Los sujetos con trastorno narcisista de la personalidad pueden tener dificultades especiales para adaptarse cuando se producen las limitaciones físicas y laborales inherentes al proceso de envejecimiento. El 50-70 % de los sujetos que reciben el diagnóstico de trastorno narcisista de la personalidad son varones.

Prevalencia

Las estimaciones de la prevalencia del trastorno narcisista de la personalidad oscilan entre el 2 y el 16 % en la población clínica y son menos del 1 % en la población general.

Diagnóstico diferencial

Otros trastornos de la personalidad se pueden confundir con el trastorno narcisista de la personalidad porque tienen algunas características en común. Por tanto, es importante distinguir entre estos trastornos basándose en las diferencias en sus rasgos característicos. Sin embargo, si un sujeto presenta características de personalidad que cumplen criterios para más de un trastorno de la personalidad además del trastorno narcisista de la personalidad, pueden diagnosticarse todos estos trastornos. La característica más útil para discriminar entre el trastorno narcisista de la personalidad y los trastornos de la personalidad histriónico, antisocial y límite (cuyos estilos de interacción son respectivamente la coquetería, la insensibilidad y la pobreza personal) es la grandiosidad típica del trastorno narcisista de la personalidad. La estabilidad relativa de la autoimagen, así como la relativa falta de autodestructividad, impulsividad y preocupaciones de abandono, también ayudan a distinguir el trastorno narcisista de la personalidad del trastorno límite de la personalidad. El orgullo excesivo por los logros, una falta relativa de demostraciones emocionales y el desdén por las sensibilidades ajenas ayudan a distinguir el trastorno narcisista de la personalidad del trastorno histriónico de la personalidad. Aunque los sujetos con trastornos de la personalidad límite, histriónico y narcisista pueden exigir mucha atención, los sujetos con trastorno narcisista de la personalidad necesitan que la atención sea específicamente del tipo de la admiración. Los sujetos con trastorno antisocial de la personalidad y con trastorno narcisista de la personalidad pueden compartir una tendencia a ser duros, poco sinceros, superficiales, explotadores y poco empáticos. Sin embargo, el trastorno narcisista de la personalidad no incluye necesariamente las características de impulsividad, agresión y engaño. Además, los sujetos con trastorno antisocial de la personalidad pueden no estar tan necesitados de despertar admiración y envidida en los demás, y las personas con trastorno narcisista de la personalidad no suelen tener una historia de trastorno disocial en la infancia o de comportamiento delictivo en la edad adulta.

Tanto en el trastorno narcisista de la personalidad como en el trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad, el individuo puede entregarse al perfeccionismo y creer que los demás no pueden hacer bien las cosas. En contraste con la autocrítica que acompaña a los que presentan trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad, los sujetos con trastorno narcisista de la personalidad son más propensos a creer que han alcanzado la perfección. La suspicacia y el retraimiento social acostumbran a diferenciar a los sujetos con trastorno esquizotípico o paranoide de la personalidad de los sujetos con trastorno narcisista de la personalidad. Cuando estas cualidades aparecen en un sujeto con trastorno narcisista de la personalidad, derivan primariamente del temor a que se demuestren sus imperfecciones o defectos. La grandiosidad puede surgir como parte de un episodio maníaco o hipomaníaco, pero esta asociación con el cambio del estado de ánimo o el deterioro funcional ayuda a distinguir estos episodios del trastorno narcisista de la personalidad.

El trastorno narcisista de la personalidad tiene que diferenciarse de un cambio de la personalidad debido a una enfermedad médica, en la que los rasgos surgen como un efecto directo de una enfermedad del sistema nervioso central. También se tiene que distinguir de los síntomas que pueden aparecer en asociación con el consumo crónico de sustancias (p. ej., el trastorno relacionado con la cocaína no especificado).

Muchos individuos que han conseguido éxito y prosperidad demuestran rasgos de personalidad que pueden considerarse narcisistas. Estos rasgos sólo constituyen un trastorno narcisista de la personalidad cuando son inflexibles, desadaptativos y persistentes, y ocasionan deterioro funcional significativo o malestar subjetivo.

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