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Psicología Clínica: Trastornos sexuales y de la identidad sexual

Trastornos de la erección

Aunque los trabajos coinciden en señalar la escasez de estudios metodológicamente adecuados para contrastar la eficacia de las intervenciones, también se coincide en la opinión de que existe evidencia suficiente para afirmar que con algunos tratamientos psicológicos se producen mejoras significativas en los trastornos de la erección, y que éstas se mantienen en el seguimiento (Mohr y Beutler, 1990; O'Donohue y cols., 1999; Seraves y Althof, 1998). Se pueden señalar toda una serie de investigaciones bien controladas que ponen de relieve la eficacia de los tratamientos psicológicos (DeAmicis y cols., 1985; Hawton y cols. 1992; Heiman y LoPiccolo, 1983; Kilmann y cols., 1987; Reynolds y cols. 1981).

Como promedio, aproximadamente dos tercios de los hombres con trastornos de la erección se encuentran satisfechos con su mejora tras el tratamiento psicológico en seguimientos que van desde las seis semanas a los seis años. Las tasas de eficacia en trabajos con un control metodológico adecuado oscilan entre el 53% para un tratamiento basado en la comunicación y con contacto mínimo con el terapeuta (Takefman y Brender, 1984), hasta el 90% en un tratamiento que incluía educación, entrenamiento en comunicación y habilidades sociales (Reynolds y cols., 1981).

En general, los resultados son mejores en aquellos hombres que presentan problemas secundarios que en primarios. No obstante, aunque su habilidad sexual se mantiene en el tiempo, su satisfacción disminuye tras la terapia (Mohr y Beutler, 1990). En cualquier caso, las tasas de recaída son elevadas, aunque disminuyen considerablemente cuando se incluyen estrategias para superar las recaídas en el tratamiento (Hawton, Catalan, Martin y Fagg, 1986). Aprender a controlar las recaídas es, pues, un punto crucial en la terapia. Entre los métodos más adecuados para lograrlo se incluyen comentar con la pareja el problema cuando aparece, utilizar las estrategias de afrontamiento aprendidas en la terapia, considerar que es una fase pasajera y un buen momento para aprender a utilizar las estrategias aprendidas para controlar estas situaciones, o dar escasa relevancia a los síntomas.

La mayoría de los trabajos aplican paquetes multimodales de tratamiento, lo que no permite especificar la eficacia diferencial de sus distintos componentes. Este tipo de tratamientos típicamente incluyen intervenciones conductuales, cognitivas, sistémicas y de comunicación interpersonal (Mohr y Beutler, 1990). Un porcentaje elevado de los trabajos se basa, de forma más o menos completa, en los desarrollos de Masters y Johnson, aunque más habitualmente con programas no intensivos (sesiones con una frecuencia semanal o superior), y con un solo terapeuta. Se cuestionan incluso aspectos como la prohibición de realizar el coito en las fases iniciales del tratamiento (Takefman y Bender, 1984). También se insiste en la relación entre aspectos sociales y sexuales en el desarrollo de una sexualidad satisfactoria (Mohr y Beutler, 1990), por lo que conviene identificar si aparecen problemas como falta de comunicación, ansiedad social o falta de habilidades para iniciar interacciones, en cuyo caso será muy importante atender a estos problemas y no sólo a los síntomas directamente relacionados con la erección. Por esta razón en algunos casos una terapia sexual exclusivamente centrada en las conductas sexuales será insuficiente. Lo mismo sucede en el caso de personas que presentan otros problemas además de la disfunción (mala relación de pareja, problemas de autoestima o falta de seguridad, percepción de la interacción sexual como una competencia o lucha de poder, u otros problemas personales).

Resultan mucho más escasos los trabajos con un tratamiento «puro», aunque algunos resultados son interesantes. Se consideran algunos trabajos de entre los que tienen un diseño experimental adecuado.

Algunos trabajos confirman la eficacia de la Terapia Racional Emotiva - TRE - (Everaerd y Dekker, 1985; Munjack y cols., 1984). Así, Munjack y cols. (1984) constataron la superior eficacia de la - TRE - (12 sesiones) sobre el no tratamiento (grupo de lista de espera), tanto en la disminución de la ansiedad, como en el incremento en la ratio éxitos/intentos de coito. Si bien en ninguno de los dos grupos se identificó un cambio en las creencias irracionales, por lo que no queda claro el proceso del cambio. Además las ganancias disminuyeron de forma importante en el seguimiento a 6-9 meses.

También hay un apoyo importante a la eficacia de la Desensibilización Sistemática - DS -. Auerbach y Kilmann (1977), en una muestra de 24 sujetos utilizando DS (15 sesiones de 45 minutos, 3 veces por semana), obtuvieron mejoras significativas, con respecto al grupo control placebo (15 sesiones de entrenamiento en relajación y discusión) en la ratio éxitos/intentos de coito. Todos los sujetos del grupo de DS alcanzaron el criterio de éxito, imaginar sin ansiedad el ítem más elevado de la jerarquía. Las ganancias se mantenían a los tres meses. El trabajo, con un adecuado diseño metodológico, pone de relieve el papel de la ansiedad asociada a la interacción sexual y los efectos positivos de su control.

También se han conseguido buenos resultados con programas educativos, bien de forma aislada (Goldman y Carroll, 1990), bien en colaboración con programas de habilidades sociales y de relación interpersonal (Kilmann, Boland, Norton, Davidson y Caid, 1986; Price, Reynolds, Cohen, Anderson y Schochet, 1981; Reynolds y cols. 1981), y con intervenciones con mínimo contacto terapéutico (e.g. Takefman y Brender, 1984).

Por el contrario, con respecto al tratamiento de biofeedback del tamaño del pene los resultados son adversos (Reynolds, 1980). Es posible que el biofeedback colabore a aumentar la atención del sujeto sobre su erección y aumente la «presión de rendimiento» del sujeto, produciendo un efecto negativo.

En cuanto al formato del tratamiento, suele implicar a ambos miembros de la pareja, siendo escasos los trabajos de terapia centrada exclusivamente en el varón. Como excepción puede citarse el estudio de Reynolds (1991), quien resalta las dificultades de este tipo de tratamientos.

Para algunos autores, entre ellos Rosen y Leiblum (1995) y Segraves y Althof (1998), tal vez la característica más notable del tratamiento de los trastornos de la erección en los últimos años sea su progresiva «medicalización». El desarrollo y auge de tratamientos médicos, quirúrgicos y farmacológicos, ha sido importante. Así, se han desarrollado y extendido los implantes de pene, bien semirrígidos, bien inflables, informándose de resultados positivos, si bien la evaluación se lleva a cabo fundamentalmente centrándose en las erecciones conseguidas. Si se evalúa sólo la erección el éxito puede ser elevado, pero igualar sexualidad con erecciones (en este caso mecánicas) parece exagerado. De hecho, igualar sexualidad y erección es uno de los «mitos» más habituales acerca de la sexualidad que debe cambiarse en una terapia sexual. Quizá debe considerarse como un procedimiento final cuando han fracasado las terapias sexuales, en casos de claros problemas orgánicos, y además en casos en los que ya se dispone de buenas habilidades de interrelación y sexuales.

Los acercamientos farmacológicos suponen o bien la inyección de sustancias vasoactivas (papaverina, fentolamina o fenoxibenzamina y prostaglandinas) en los cuerpos cavernosos del pene, o bien la ingestión oral de fármacos (yohimbina, apomorfina y, más recientemente, sildenafilo - Viagra - ). Respecto a la inyección de sustancias vasoactivas, se han mostrado eficaces para conseguir erecciones en personas con problemas de erección (no orgánicos), pero apenas hay información de sus efectos psicológicos. Por otro lado, se informa de posibles efectos colaterales (dolor, fibrosis, erecciones mantenidas... ) y de tasas de abandono muy elevadas (60%) entre los usuarios por razones como la sensación de artificiosidad en la relación, la preocupación por efectos colaterales o la propia idea de autoinyectarse en el pene (Seagfraves y Althof, 1998).

Respecto a los fármacos orales, la yohimbina (antagonista de los receptores alfa-2 adrenérgicos) ha mostrado una eficacia muy variable, incluso en algunos casos ninguna (Morales, Surridge y Marshall, 1987). Actualmente el Sildenafilo (Viagra) parece ser el «afrodisíaco» que siempre ha estado buscando el hombre, un producto que facilita erecciones sólo cuando el hombre se excita sexualmente. Es un inhibidor de la fosfodiesterasa-5 que facilita la relajación de los músculos lisos y, en consecuencia, el flujo sanguíneo al pene. Parece un fármaco ideal: simple, no invasivo, no doloroso, de alta efectividad (entre un 59-93% de los casos) y escasos efectos secundarios. Pero aún es demasiado pronto para tener información clara sobre sus efectos a medio o largo plazo, o posibles efectos secundarios de una ingesta reiterada.

Por último, se ha desarrollado también la denominada «Terapia de vacío», que consiste en aplicar al pene una pequeña bomba de vacío que atraiga la sangre a los cuerpos cavernosos e inmediatamente colocar un anillo en la base del pene para retener allí la sangre y en consecuencia mantener la erección.

Como puede verse, se trata de diferentes procedimientos, la mayoría invasivos y con importantes efectos colaterales, cuyo objetivo único o fundamental es conseguir una buena erección. La eficacia de muchos de estos procedimientos para conseguir la erección parece estar bien establecida, sin embargo no existen datos suficientes sobre sus efectos psicológicos (Segraves y Althof, 1998). Vuelve a destacarse el problema de igualar o centrar la satisfacción sexual en el tamaño del pene. No hay estudios que comparen su eficacia con la de las terapias sexuales. Parece poco claro cómo puede afectar este tratamiento a los factores que provocaron la disfunción, o cómo puede afectar a los problemas en la relación, a la ansiedad o al miedo a la intimidad o a la «conducta de espectador», o cómo puede desarrollar habilidades de comunicación o incluso habilidades de interacción sexual. Sería interesante estudiar hasta qué punto pueden ayudar al desarrollo de una terapia sexual.

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