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Psicología Clínica: Esquizofrenia

El tratamiento de la esquizofrenia

Tratamiento: El tratamiento de la esquizofrenia se basa fundamentalmente en fármacos llamados antipsicóticos, los cuales controlan los síntomas activos, pero es necesario y a la vez complementario que el enfermo reciba un tratamiento psicosocial (psicológico, ocupacional y social), es fundamental que la persona deje de alucinar, de delirar, pero también lo es que recupere sus hábitos de vida, que este durante todo el día ocupado, que tenga su grupo de amigos, es decir, la integración en la sociedad, la normalización.

Medicación antipsicótica: El tratamiento farmacológico de la esquizofrenia se efectúa mediante unos fármacos llamados al principio neurolepticos ( nl) por sus efectos catalépticos y más modernamente hay un cierto consenso en llamarlos antipsicóticos .

Desde la introducción del antipsicótico clorpromazina en 1954, las medicaciones psicótropicas se han convertido en el pilar del tratamiento para la esquizofrenia y otras enfermedades psiquiátricas. Numerosos estudios han documentado la eficacia de los antipsicóticos en el tratamiento de la esquizofrenia y del litio y los antidepresivos en el tratamiento de los trastornos afectivos. Los antipsicóticos o neurolépticos han mostrado su eficacia tanto en el tratamiento agudo de los síntomas psicóticos como a nivel de recaídas.

Los antipsicóticos reciben también el nombre de neurolépticos. Fueron descubiertos a comienzo de los años 50son especialmente útiles para los síntomas característicos de la esquizofrenia. Provienen de cinco familias químicas pero todos ofrecen los mismos efectos terapéuticos. No hay diferencia en la eficacia entre un tipo de antipsicótico frente a otro. Sólo gracias a los tratamientos farmacológicos se han abierto las posibilidades de la rehabilitación y de una vuelta rápida al entorno social.

La esquizofrenia va acompañada de una alteración del metabolismo cerebral, se trata de un funcionamiento excesivo de la dopamina. Los antipsicóticos bloquean el efecto excesivo de la dopamina y restablecen el equilibrio en el metabolismo cerebral. Sin embargo los neurolépticos también modifican otros ámbitos metabólicos cerebrales, de ello resultan, además de los efectos deseados, desafortunadamente también efectos laterales o secundarios indeseables.

El efecto de los ap se describe como tranquilizador para casos de inquietud motora, conductas agresivas y tensiones interiores. Las alucinaciones, delirios y trastornos esquizofrénicos de la percepción prácticamente desaparecen con los fármacos.

Cuando los brotes de la enfermedad se repiten, el tratamiento permanente con neurolépticos ofrece una protección importante y relativamente segura contra las recaídas a crisis agudas.

Se distingue dos grandes grupos de ap: los llamados clásicos o típicos que se caracterizan por bloquear los receptores dopaminérgicos d2, son muy eficaces en los síntomas positivos, pero provocan bastantes efectos secundarios y los atípicos que actúan sobre receptores serotoninérgicos, produciendo menos efectos secundarios y siendo más eficaces en los síntomas negativos.

Una innovación importante son los neurolépticos de depósito o inyectables, que se inyectan en el glúteo y actúan a lo largo de muchos días. Su ventaja se halla en el hecho de garantizar la liberación de la sustancia, posibilidad de reducir la dosis a administrar, nivel de fármaco en plasma predecible y constante y se puede tratar a los pacientes que presentan dificultades de absorción con la medicación oral.

Del mismo modo que los afectados pueden reaccionar en cada caso de manera muy diferente a situaciones de la vida, también varían mucho las reacciones a los neurolépticos. Los enfermos responden de maneras muy diversas al tratamiento y en ocasiones se pueden producir efectos secundarios más leves o más fuertes.

Distinguimos entre los efectos secundarios que aparecen en la primera fase del tratamiento con neurolépticos y los efectos secundarios de éstos en casos de medicación de larga duración. La mayoría de los efectos secundarios aparecen en las primeras semanas del tratamiento. Hay que mencionar especialmente el cansancio, la sequedad de boca, los mareos y el aturdimiento, los trastornos circulatorios y de la vista, estreñimiento y dificultades para orinar.

Algunos otros efectos secundarios pueden mantenerse por un tiempo más largo o incluso comenzar más tarde. Todos los efectos secundarios están descritos en los papeles de instrucción incluidos en las cajetillas de los medicamentos. A menudo, estas descripciones causan una profunda inseguridad a los afectados y sus familiares, por lo que es muy importante darles informaciones precisas.

Otros efectos secundarios que pueden aparecer son: espasmos musculares, síndrome de párkinson producido por la medicación, Acatisia, discinesias tardías, los neurolépticos aumentan la sensibilidad a la luz solar, Aumento de peso, Limitaciones en el ámbito sexual: a ellas pertenece la pérdida de excitabilidad normal. Pero algunos medicamentos también pueden provocar lo contrario, es decir una excitación constante. Para las mujeres es especialmente tener en cuenta que la toma de neurolépticos lleva a irregularidades en la menstruación o incluso a amenorreas.

Hay que mencionar que existen contrarestantes para radicar los efectos secundarios, además la terapia farmacológica, para el tratamiento de la esquizofrenia no se basa únicamente en antipsicóticos, estos suelen ir acompañados de antidepresivos, ansiolíticos, estabilizadores del humor.

Rehabilitación Psicosocial: El tratamiento psicofarmacológico es esencial en el tratamiento de la esquizofrenia y demás psicosis, pero es necesario un buen soporte terapéutico para la buena evolución de la enfermedad, este soporte es la rehabilitación psicosocial. Por poner un ejemplo, comento que de nada sirve que el paciente tome su tratamiento si su única actividad es estar todo el día en la cama, o que tenga prescrita una medicación y por falta de conciencia de enfermedad y de control no se la tome, estos son algunos ejemplos de los muchos que vemos lo que trabajamos en rehabilitación de estos enfermos que tienen un diagnostico y no saben qué les pasa y por qué su vida no puede ser igual que antes.

Padecer un trastorno psicótico no puede ser el obstáculo que impida el desarrollo de roles sociales valiosos, como el trabajo o al menos una ocupación, vivienda, relaciones interpesonales y afectivas, consideración social y utilización de recursos comunitarios.

La rehabilitación se entiende hoy como la proporción de la ayuda que requiere la persona para el desempeño psicosocial.

Los centros de rehabilitación psicosocial se enmarcan dentro del modelo comunitario, se trabaja con el enfermo en su contexto familiar y no en una institución.

Se va a tratar de disminuir o eliminar el déficit o deterioro en las distintas áreas que impiden una integración normal del paciente en su medio, entrenando las habilidades que le permitan una mayor autonomía e integración social, mejorando la calidad de vida del enfermo y de su entorno social y familiar.

Para cada paciente se realiza un plan individualizado de rehabilitación diferente dependiendo de su enfermedad, estado, deterioro, conductas problemas y situación social y laboral.

Se trabajan las siguientes áreas:

Psicoeducación del paciente y de la familia: Proveer de una información actualizada y comprensible acerca de la enfermedad mental, enseñando a discriminar los síntomas, prodrómos, importancia de la medicación antipsicótica, tomar conciencia de enfermedad, aceptándola y aprendiendo a vivir con ella.

Habilidades sociales: trabajar mediante actividades en grupo técnicas gratificantes y educativas del trato social. su escalonamiento progresivo va desde la configuración de pequeños grupos para jugar o realizar tareas cooperativas hasta el entrenamiento en habilidades sociales específicas, como pedir favores, aceptar criticas, habilidades conversacionales...

Educación para la salud: fomentar la salud como un bien que se puede obtener activamente. Se trabaja mediante módulos, los cuales son: Sexualidad, alimentación, sueño, prevención de la ansiedad, autoestima y autoimagen, capacidades cognitivas.

Orientación y tutoría: orientar y aconsejar acerca de cualquier duda problema que presente el usuario y no pueda ser tratado desde los programas elaborados en el ámbito grupal, evaluar la consecución de los objetivos previamente marcados para usuario.

Actividades de la vida diaria: la intervención se refiere a provocar la adquisición y mantenimiento de una amplia gama de habilidades necesarias para la vida cotidiana, esto se realiza mediante programas como cuidado personal, actividades domésticas y orientación cultural

Desenvolvimiento personal: desenvolvimiento del paciente en su ambiente comunitario: realizar trámites de la vida diaria, favorecer su orientación a la realidad social, cultural, deportiva, política, enseñar recursos para buscar empleo.

Actividades deportivas: estimular físicamente al usuario mediante técnicas deportivas al mismo tiempo que se trabajan técnicas de coordinación, trabajo en grupo, aseo e higiene.

Otras áreas: prestaciones socioeconómicas y sanitarias, formación laboral, alternativas residenciales, uso del tiempo libre, educación de la persona afectada, Ocupación y apoyos.

TRES ABORDAJES PSICOLOGICOS EN EL TRATAMIENTO DE LA ESQUIZOFRENIA

1ª) La terapia psicológica integrada (I.P.T; Brenner y cols. 1980, 1991; Roder y cols. 1988): Parte de la idea que en el trastorno esquizofrénico habría una relación entre unos déficits cognitivos y las disfunciones de la conducta social, produciendo un "círculo vicioso" entre ambos componentes.

Los déficits cognitivos presentados estarían relacionados con disfunciones del procesamiento de la información de tipo atencional (atención) y codificación de la información (representación); a su vez esas disfunciones llevarían a producir otros déficits cognitivos más complejos en el proceso de formación de conceptos y recuperación de la información (memoria).

Estos déficits complejos a su vez interaccionarían con los procesos atencionales y de representación. En resumen a nivel cognitivo habría un "círculo vicioso" de interacción entre funciones cognitivas elementales (atención, representación) y funciones cognitivas complejas (formación de conceptos, memoria). Esto conformaría el círculo vicioso de tipo I (cognitivo).

Por otro lado tendríamos el círculo vicioso de tipo II (cognitivo- social): el déficit cognitivo derivado del círculo/tipo I impediría que el sujeto adquiriera habilidades de afrontamiento social adecuadas, lo que llevaría a una alta vulnerabilidad a los estresores sociales, disminuyendo su capacidad de afrontamiento general, que a su vez afectaría a los déficits cognitivos.

El programa terapéutico que sigue este modelo se compondría de 5 subprogramas dirigidos a disminuir los déficits cognitivos y de habilidades sociales característicos de la esquizofrenia. La I.P.T se presentaría en un formato grupal de cinco a siete pacientes, con tres sesiones por semana, cada una de 30 a 60 minutos de duración, durante un periodo de tres meses (36 sesiones).

Los cinco Subprogramas se realizarían de forma secuencial comenzando por el subprograma de "Diferenciación cognitiva" (discriminación de categorías estimulares: nombres, formas geométricas, colores, días de la semana; formación de conceptos: sinónimos y antónimos, jerarquía de conceptos, etc.; recuperación de información mediante 253) estrategias mnemotécnicas, etc.); seguiría el subprograma de "Percepción Social" (a partir de determinadas representaciones de escenas sociales por un actor, los pacientes tendrían que discriminar varios estados emocionales e interpretarlos, así como su conducta, posteriormente el grupo valoraría el grado de "adecuación a la realidad" de esas conductas representadas; se discutirían las interpretaciones personales en base a las evidencias reales para ellas); el tercer subprograma llamado "Comunicación verbal", consistiría básicamente en el ensayo-modelado de varias escenas donde se entrena a los pacientes a discriminar y hacer peticiones verbales adecuadas en situaciones sociales (p.e como desarrollar una conversación); el cuarto subprograma, llamado "Habilidades sociales" consiste en el modelado ensayo y práctica de determinadas habilidades sociales (p.e peticiones asertivas, pedir información, etc); y el último subprograma, llamado "Resolución de problemas interpersonales", desarrolla las habilidades sociales en el terreno de resolución de conflictos relacionales (p.e asertividad, manejo de desacuerdos, etc.)

2ª) Programas de rehabilitación del grupo de U.C.L.A (Liberman, 1981, 1986):

Es un programa diseñado para la rehabilitación del paciente psicótico esquizofrénico que cubre el paso del paciente desde el hospital psiquiátrico a la vida social independiente, pasando por estructuras intermedias.

Los programas son secuenciales y se presentan en módulos de entrenamiento de habilidades sociales, en grupos de 5-6 pacientes. Los pacientes cuentan con manuales que cubren el módulo particular; las sesiones se graban en video para ser estudiadas por el grupo; y el juego de roles, ensayo, modelado y refuerzo se usan con profusión.

Módulos comunes a estos programas son: habilidades de conversación, preparación de un relato, búsqueda de empleo, gestión de fondos económicos, utilización de la medicación, gestión de crisis a domicilio, participación en actividades del hospital, participación en actividades de estructuras intermedias (p.e pisos protegidos) y vida social independiente. El trabajo en los distintos módulos puede llevar desde meses a años, y se trabaja de forma secuencial, contando con los recursos humanos de las distintas estructuras sanitarias y con los recursos humanos de las distintas estructuras sanitarias y con la participación (se es posible) del entorno socio-familiar.

Aunque no se emplea las técnicas cognitivas directamente, los autores de estos programas defienden que a través del entrenamiento de habilidades sociales se producen modificaciones cognitivas (ver modelo I.P.T).

3ª) Terapia cognitiva de la esquizofrenia (C.T; Perris, 1988)

Se trabaja desde el modelo cognitivo desarrollado por Beck (1979) aplicado a la esquizofrenia. Se suele trabajar individualmente y/o en grupos pequeños de pacientes.

La estructura de las sesiones no difiere, en principio de la apuntada por Beck (1979). Su frecuencia y modificaciones de su contenido dependen si se trata de pacientes que están conviviendo o no con su familia. En pacientes que conviven con su familia es importante contactar con el entorno familiar como colaborar de la terapia; y la frecuencia de las sesiones suele ser menor que con pacientes que no viven con familiares. El rol de estos familiares en la terapia suele estar relacionado con el seguimiento del programa terapéutica, y también con el manejo de crisis y conflictos. Igualmente el terapeuta puede considerar oportuno, según el caso, realizar intervenciones familiares (terapia cognitiva familiar).

La finalidad de la C.T con esquizofrénicos es disminuir o modificar los Supuestos personales desadaptativos y las distorsiones cognitivas derivadas de ellos, a través del establecimiento de una colaboración (con el paciente y/o familia) y el uso de las técnicas cognitivas habituales y las técnicas conductuales (sobretodo el entrenamiento de habilidades sociales). En resumen intervenciones individuales, familiares y grupales pueden ser utilizadas en este enfoque.

Resumiendo las tres orientaciones presentadas: La I.P.T se basa en un modelo de procesamiento de la información y competencias sociales; el grupo de U.C.L.A en la teoría del aprendizaje social y la C.T en un modelo semántico-conductual.

EL MODELO INTERACTIVO DE PERRIS (1988)

El concepto central de este modelo sobre la esquizofrenia es el de "Vulnerabilidad personal" como facilitador del trastorno, y resultado de la interacción de factores psico-bio-sociales. Esos factores serían:

  • A) Biológicos: Factores genéticos, influencias pre-post/natales, factores bioquímicos y Neurofisiológicos.
  • B) Sociales/Relacionales: Factores culturales, Relaciones afectivas tempranas con los progenitores (apego-desapego), posibilidades ambientales y eventos estresantes vitales.
  • C) Psicológicos: Predisposición a errores en el sistema de procesamiento de la información.

La vulnerabilidad personal resultante de la interacción de esos factores supondría tres tipos de déficits (Wing, 1974):

  • a) Distorsiones cognitivas.
  • b) Conductas mal-adaptativas.
  • c) Déficits en las habilidades sociales.

En cuanto a los factores cognitivos aparecerían Significados personales relacionados con deficiencias personales percibidas y con el tipo de relación con familiares significativos. Las distorsiones cognitivas más frecuentes en la esquizofrenia serían:

1) Identificación predicativa (Arieti, 1948, 1955, 1974): El sujeto obtiene conclusiones de sus experiencias en base a las relaciones de predicado, en especial las conclusiones personales (inferencias). La persona no psicótica obtiene estas conclusiones solo aceptando la identidad del sujeto (lógica aristotélica). Por ejemplo, un esquizofrénico podría "razonar":

  • "Butragueño es un jugador de futbol".
  • "Yo juego al futbol".
  • "Yo soy Butragueño".

2) Atribuciones precipitadas de significado: El sujeto esquizofrénico tiene una baja tolerancia a la ambigüedad, y en las situaciones confusas obtiene interpretaciones arbitrarias (inferencias arbitrarias) con gran rapidez, siendo esta la base de las ideas delirantes (en especial de las ideas de referencia).

3) Sobre inclusión egocéntrica ( Cameron, 1938; Lidz, 1974): Es la tendencia del sujeto a responder a diferencias situaciones incluyéndolas en un mismo concepto o patrón cognitivo (sobre generalización). En concreto se trata del pensamiento "egocéntrico" (Piaget) donde el paciente relaciona los acontecimientos del mundo como referidos a él mismo (personalización). Se le ha denominado también como "omnipotencia del pensamiento" y "sensación de omnipotencia".

4) Confusión de causas y significados (Jacob, 1982): Se le denomina también como personalización (Beck, 1979) y "proyección". Cuando el sujeto se enfrenta a un acontecimiento externo novedoso que debe explicarse, utiliza una interpretación relacionada con su auto concepto. Por ejemplo un sujeto esquizofrénico recibe un rechazo de una chica al pedirle bailar en una discoteca, y entonces él cree que se debe a su poco atractivo personal, sin pensar en otras explicaciones alternativas.

5) Desimbolización (Searles, 1962): El sujeto se cree literalmente el significado de las metáforas, concretizándolas, "cosificándolas". Por esto se desaconseja en la terapia el uso de las metáforas con estos sujetos.

6) Concretización y perceptualización de conceptos (Arieti, 1959): Se refiere a la tendencia de trasladar los conceptos abstractos a preceptos. Este proceso es similar al proceso onírico, según Arieti, donde el pensamiento paleológico (identificación predicativa) se traslada a nivel de imagen visual. Esto produciría como resultado las experiencias alucinatorias.

Perris (1988) concluye que el tipo de procesamiento distorsionado básico del esquizofrénico es el "Procesamiento Egocéntrico de la información". El egocentrismo sigue los principios del "proceso primario" (Freud, 1895, 1900; B. Klein y Noy, 1976): conjunción y representación de experiencias y fenómenos internos al sujeto. En el esquizofrénico rige este tipo de procesamiento primitivo de la información, sin que el "proceso secundario" (contrastación del feedback proveniente del mundo externo) tenga suficiente fuerza para modificarlo.