Psicología Online PIR Psicología Clínica Tratamiento farmacológico del insomnio

Psicología Clínica: Trastornos del sueño

Tratamiento farmacológico del insomnio

Los hipnóticos deben, en general, desaconsejarse como tratamiento del insomnio crónico. Como primera elección debe permitirse una oportunidad al escrutinio diagnóstico que pueda esclarecer la causa y facilitar su resolución. Sin embargo, los pacientes deben dormir, y en esos casos se asume, como mal menor, prescribir hipnóticos administrados de forma intermitente, 2-3 veces por semana. Esta terapia intermitente evita la tolerancia y adicción. Como norma general se recomienda no prolongar más de 8 semanas el tratamiento hipnótico (4-6) y asociarlo a otras medidas no farmacológicas .

Los hipnóticos pueden también administrarse como medicación de rescate: se invita al paciente a seguir unas normas higiénicas y se le da una oportunidad de conciliar el sueño espontáneamente, pero para evitarle la frustración de un posible fracaso se prevé que, si no consigue dormir en una hora pueda entonces utilizar el hipnótico prescrito. Dependiendo de la distribución temporal del insomnio se seleccionan hipnóticos con rapidez de acción y vida media distintos .

Los hipnóticos benzodiazepínicos son los más e?caces : son agonistas no selectivos del receptor GABA-A, con acciones hipnóticas, ansiolíticas, miorrelajantes y antiepilépticas. Acortan la latencia del sueño y aumentan la cantidad total de sueño.

Pueden provocar sedación diurna, alteración cognitiva, insomnio "de rebote" y síndrome de abstinencia (tras su suspensión).

Pueden empeorar la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y el síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS). A dosis elevadas pueden provocar dependencia y tolerancia.

En el caso del insomnio de inicio del sueño interesa un fármaco con rapidez de acción y vida media corta (ej. midazolam, lormetazepam, etc). En los casos con di? cultad para mantener el sueño o despertar precoz, puede interesar una benzodiazepina de mayor vida media (lorazepam, clonazepam, etc.)

En un intento de obtener una e?cacia similar a la de las benzodiazepinas, pero eludiendo sus posibles inconvenientes, se han desarrollado hipnóticos no benzodiazepínicos. Son agonistas selectivos del receptor GABA-A con acciones hipnóticas pero sin efecto miorrelajante, ansiolítico ni antiepiléptico. No suelen provocar insomnio "de rebote" ni síndrome de abstinencia cuando se suspende la terapia. Además, tienen escaso/nulo efecto sobre la memoria y rendimiento intelectual y psicomotor y no parecen empeorar la función respiratoria en la EPOC ni la frecuencia y duración de las apneas del SAOS.

Antidepresivos. Están indicados en el tratamiento del insomnio asociado a depresión.

Sus ventajas son que tiene menor riesgo de provocar dependencia y abuso.

Esta propiedad farmacológica les ha hecho atractivos para el tratamiento del insomnio crónico. Los mejores antidepresivos para tratamiento del insomnio son la trazodona ( y la mirtazapina .

En casos leves, o como primer escalón de tratamiento, puede aprovecharse el efecto secundario, hipnótico, de los antihistamínicos (difenhidramina, hidroxizina).

Sin embargo tienen efectos indeseables diurnos como sedación, deterioro psicomotor y efectos anticolinérgicos. Además, su e? cacia declina en días.

La melatonina es e? caz para contrarrestar el "jet lag" y el síndrome de retraso de sueño, pero su posible e? cacia hipnótica es controvertida. La dosis habitual es de 3-9 mg administrados una hora antes de acostarse. Probablemente es útil para mejorar el sueño en pacientes ancianos con niveles bajos de melatonina. Esta sustancia no está comercializada en España, pero es de uso muy popular en USA y países de la Unión Europea, donde puede adquirirse sin prescripción médica.

> Siguiente: Tratamiento conductual del insomnio