3.5.1. Análisis funcional del caso, el control como problema y la desesperanza creativa en los casos de adicciones

El análisis funcional que se ha de hacer con el paciente sobre su estrategia de evitación (qué quiere, para qué lo quiere, qué ha hecho para conseguirlo, y qué ha conseguido finalmente), es un paso necesario para que el cliente experimente allí mismo, en la sesión, el resultado de su estrategia (ver, más adelante, la Desesperanza Creativa). Allí, podrá experimentar si las recomendaciones sobre lo mejor para la salud le han hecho dejar de consumir; si los consejos o las amenazas por las que ha pasado han servido para algo; si hacer lo que otros le dicen, sin más, le ha ayudado; si eludir sensaciones y quitarse de la cabeza pensamientos o consumir le ha sido útil a la larga, etcétera. Es decir, la experiencia del cliente será la baza para dilucidar la efectividad de lo que hace y de lo que obtiene con el consumo de sustancias. En este punto, el tratamiento implicará generar las condiciones para elegir libremente, aunque lo que el paciente elija pueda no ajustarse a lo que socialmente se juzga como bueno, a lo que los agentes de salud recomiendan sobre los efectos perniciosos para la salud del consumo de ciertas sustancias. En lugar de eso, el tratamiento profundizará sobre lo que el individuo añora y desea, tratará sobre la vida que esa persona quiere tener y la que tiene al consumir. El terapeuta estará allí no para juzgar o valorar su comportamiento, sino simplemente para exponer una dirección u otra (desde la ventaja que otorga la perspectiva, la experiencia y el conocimiento de las leyes que regulan la condición humana) y permitir que el cliente elija con la responsabilidad de lo que quiere y planificar con él las acciones a seguir y las barreras con las que trabajar.

Reconocimiento de experiencias subjetivas como algo que nos pasa
RECONOCIMIENTO DE LOS SENTIMIENTOS COMO ALGO QUE NOS PASA
Vamos a intentar ver de otra manera todo esto de lo que estamos hablando. Usaremos un ejercicio muy simple en el que te voy a pedir que te pongas cómodo, que cierres los ojos e intentes ir siguiendo las indicaciones que te va y dando. Empecemos. Quiero que ahora, con los ojos cerrados intentes recordar la habitación tal y como estaba hace un momento, cuando estábamos hablando; repara en los detalles: el teléfono, los papeles encima de la mesa,... y ahora en la propia habitación como una parte del Centro. Imagínatelo con todo detalle, piensa en que tú estás aquí, en esta habitación, pero puedes pensar en ella contigo dentro y en ella misma como una habitación más dentro del Centro. Concéntrate ahora en cualquier cosa que estés sintiendo, quizá la presión del cinturón, la tela del pantalón sobre las piernas, extrañeza por el ejercicio que estamos haciendo,... da igual, lo que quiero es que seas consciente de que estás sintiendo y pensando cosas y que sin embargo puedes verte a ti mismo dentro de esta habitación que está dentro del Centro sin dejar de sentir esas cosas de las que hemos hablado. No quiero que sigamos porque sí, sólo que sientas que es así, que eres tú quien está sintiendo esas cosas y que puedes imaginarte a la vez sintiendo otras cosas. Concentrar tu atención en ello durante un rato, imagínatelo con toda nitidez. Piensa ahora en hace un rato, cuando en lugar de estar aquí estabas en la sala la de espera. Eras tú mismo pero estabas en otro sitio y sin duda que pensabas y sentías cosas: acaso hacías planes para el fin de semana, pensabas en cosas del trabajo u observabas a otras personas que estaban esperando como tú. Mira como ahora que estás aquí puedes imaginarte a ti mismo en otras situaciones en las que te pasaban otras cosas. Obsérvalo.
Piensa ahora en otros momentos de tu vida, por ejemplo cuando B. y tú empezasteis a salir o cuando tuvisteis a vuestro hijo, sin duda que tuviste emociones contradictorias, alegría, temores, ... Trata de recordar con todo detalle esos momentos y de sentir que así era. Lo que importa es que sientas que es así, tómate tu tiempo. Piensa que a lo largo de la tu vida te han ido pasando esas cosas, sentimientos agradables o molestos, y que ninguno de ellos ha permanecido para siempre: te han ido pasando y no por eso has dejado de ser tú, la misma persona que está aquí ahora, imaginando todas esas cosas, aquí sentado. Piensa un poco en eso. Intenta sentir que es así. Que estás sintiendo eso y aquí, piensa en ti estando en esta habitación, siguiendo mis instrucciones, hablando conmigo,
abre los ojos...

Más complejo es suprimir la necesidad de control en el cliente. Para ello se deben discutir, confrontar, las estrategias que ella venía poniendo en práctica, no tanto para generar desesperanza, en cuanto para que ella tomara conciencia de que el control era el problema y no tanto el consumo en sí mismo; el control tanto de sus propios pensamientos como el control para evitar el consumo. Este asunto fue bien entendido por parte del sujeto ya que en gran medida era consciente del esfuerzo que le producía estar pendiente de cuánto consumía o dejaba de consumir, lo cual acababa por llevarle a dejar de esforzarse ,a olvidarse del control y consumir todo lo que le apeteciera.

Es decir, que la explicación ofrecida por el terapeuta ponía sobre la mesa lo que el sujeto estaba experimentando ya pero de una forma más elaborada y coherente. El siguiente fue poner de manifiesto la imposibilidad de controlar las ganas de beber, para lo cual se utilizó un ejemplo metafórico elaborado sobre el cual se invitó a reflexionar al sujeto

Metáfora: "EL HOMBRE Y EL DRAGÓN"

Existía en cierto lugar un hombre que tenía una bonita casa al pie de una colina. Cultivaba la tierra, jugaba con sus hijos, se veía con los amigos, charlaba con su mujer y hacía planes con ella... En definitiva llevaba una vida apacible y feliz. Cierto día descubrió con alarma que en lo alto de la colina bajo la cual se encontraba su casa, vivía un monstruo.

Pensó en irse con toda su familia. Pero no; había mucho de ellos en aquel lugar como para abandonarlo. Lo que al buen hombre se le ocurrió fue subir y encerrar al monstruo en su cueva, así que subió y construyó un muro en la entrada. Pero el monstruo, al día siguiente, sencillamente rompió el tabique y salió. Alarmado por la fuerza de aquel ser, nuestro hombre decidió ir en persona y obligar al monstruo a permanecer dentro de la cueva, pero o no bien se daba la vuelta para regresar a su casa, tozudamente, el bicho volvía a salir, así que cada vez el hombre pasaba más tiempo en la colina,... y menos con sus amigos, su mujer y sus hijos. Todos intentaban convencerle de que, si el monstruo siempre había estado allí y nunca había hecho nada a nadie, no había, en realidad, motivos para preocuparse.

Pero el hombre se enfadaba con quienes así le aconsejaban, así que se volvió huraño, y empezó a llevarse un poco peor con todo el mundo. De paso prestaba mucha menos atención a sus negocios y estaba a punto de perder su trabajo.

No tenía en la cabeza más que subir a la colina a encerrar al monstruo, y allí se pasaba los días, de manera que prácticamente no hacía otra a lo largo de la jornada.

Los amigos y los familiares consultaron a diversos expertos sobre cómo ayudar a aquel hombre a solucionar su problema, pero todos decían que lo que tenía que hacer el hombre era intentar olvidarse de que existía el monstruo,... pero nadie sabía cómo.

Un día acertó a pasar por el lugar un científico que se dió cuenta de que era imposible que el monstruo avanzase más allá de la explanada en la que estaba su cueva. Y es que, efectivamente, para llegar a esa explanada, había que pasar por un estrechísimo desfiladero a través del cual era imposible que el monstruo pudiese pasar, pues su tamaño le impedía atravesarlo. Cuando comentaron esto a nuestro amigo pareció reconfortarse y parecía que por fin su problema encontraba una salida. Sin embargo, pasados unos días, se sintió aterrorizado y angustiado con la idea de que el monstruo les causara algún daño, así que corrió colina arriba a ver qué era de él, y a los pocos días estaba nuevamente igual. Por más que le recordaban la imposibilidad de que el monstruo saliera de las inmediaciones de la cueva, el hombre, sin dejar de reconocerlo, repetía que el miedo no se le quitaba, que no tenía más remedio que subir a cerciorarse de que el monstruo seguía en su sitio, pero, al mismo tiempo se sentía agobiado y harto de tener que estar pendiente en todo momento de esa situación: en pocas palabras, estaba harto de vigilar al monstruo, pero no podía dejar de hacerlo.

Se tratarían entonces unas cuestiones:

Tal y como se plantea, ¿es en realidad un problema irresoluble el que tiene el protagonista de la fábula?....Si hay una solución ¿cuál crees tú qué es? En resumen, desde la consideración funcional/contextual en la que se apoya el modelo de ACT, el esclarecimiento de los valores personales es el eje del trabajo y ése es el contexto motivacional necesario para el cambio. Desde ese contexto, el cliente determinará lo que quiere conseguir para la propia vida y será el marco desde el que el cliente decidirá dejar de consumir abruptamente o decidirá programar un consumo controlado, o emplear algún sustitutivo, etcétera.

Trabajar para que un adicto se mantenga sobrio, sin consumir, es un trabajo complicado y sólo se conseguirá un efecto mantenido a largo plazo, si hacerlo está preñado de valor, si tiene sentido para él, si es un acto vinculado a una elección libremente asumida, vinculada a la posibilidad de enriquecimiento personal a pesar del malestar que ello contenga. Por tanto, el factor motivador más poderoso del que el terapeuta se puede valer comprende el esclarecimiento de las direcciones de valor del cliente. El significado personal que tenga la abstinencia es el único contexto que permitirá al adicto dignificar el precio de mantenerse sobrio. El trabajo en la sesión para profundizar en la clarificación de valores es especialmente problemático con clientes que han vivido a expensas de reducir el malestar de forma inmediata. Es el caso de las personas adictas que viven a expensas de las ganas, del deseo, las ansias, la sensación de euforia, de relajación; a expensas de los pensamientos de «no puedo,» «por uno más, no pasa nada,» «es la última vez que lo hago,» etc. El problema de ejercer una regulación evitativa, que significa vivir atado al incontrolable mundo privado (incontrolable aunque dependiente de las leyes correspondientes). ACT tratará de enseñar al cliente a «romper las cadenas» con su necesidad de eliminar el malestar sin más; tratará de impedir la pérdida de dirección que resulta inevitable cuando uno se comporta fusionado a tales productos humanos.

La confrontación entre lo que importa, lo que se hace y lo que consigue permite que el cliente experimente el estado de Desesperanza Creativa. Un patrón cronificado y amplio en adicciones correlaciona con una cantidad notable de pérdidas (trabajo, pareja, familiares, amigos, salud, etc.). Pues bien, por doloroso que resulte situarse frente a estas pérdidas, más aún, cuando uno se da cuenta de la responsabilidad personal de las mismas, es una experiencia clarificadora. El contacto con el dolor es precisamente lo más valioso que el cliente tiene en su haber para cambiar su trayectoria.

En este punto podemos introducir la metáfora del jardín, muy útil para situar al cliente en el contexto de sus valores.

La metáfora del Jardín

"Supongamos que cada uno de nosotros somos jardineros, adoramos nuestras plantas, las plantas son las cosas que queremos en nuestra vida. Hemos seleccionado un lugar para plantar nuestro jardín, hemos distribuido las plantas dejando más terreno para las que más nos gustan, para las que queremos que mas crezcan y menos espacio para las plantas que no son tan relevantes para nosotros. Hemos preparado la tierra, plantado semillas, algunas han brotado, unas con más fuerza, otras con menos...Y claro, algunas plantas importan más que otras, puede no ser lo mismo que se seque uno de los geranios a que se seque un rosal, el rosal puede que sea una de las plantas que mas importen, que se cuide con mas mimo...Ahora dime, ¿Cuáles son tus áreas o facetas de valor, como si fueran las plantas de tu jardín?, ¿Cuánto te importa cada una de ellas?...Fíjate que no te pregunto cómo están actualmente, sino que sector ocupan en tu terreno, te pregunto sobre el valor que ellas tienen para ti..."

"Entonces tenemos la planta de tu pareja que te importa mucho y le das una importancia de diez sobre diez, el ámbito laboral que le has dado una importancia de ocho, la planta de...Ahora bien, dime, actualmente ¿Cómo están las plantas de tu jardín, están frondosas o más bien mustias?....Si las plantas hablaran del jardinero ¿ qué crees que dirían?¿Dirías tu que el jardinero está poniendo todo el abono necesario, que el trabajo que está haciendo es suficiente según la importancia que cada una de sus plantas tiene?...Ahora te pido que mires tu comportamiento como jardinero y que me digas de cero a diez lo fiel que estas siendo con tus plantas...."

"Podríamos decir que éstas son las cosas desagradables, las que de alguna manera no te están dejando cultivar las plantas que mas quieres vendrían a ser las malas hierbas del jardín, éstas que crecen y lo ponen feo. Y dime tu como jardinero, ¿Qué haces con la mala hierba que aparece en tu jardín ?...Apenas ves que están apareciendo, rápidamente te afanas en arrancarlas ¿verdad?...Y hacer esto rápidamente ¿hace que la mala hierba desaparezca por completo?...Desaparece a la corta pero a la larga, al otro día, que pasa... ¿otra mala hierba?, ¿En otro lugar? Y entonces, tú rápidamente a arrancarla....y de nuevo...En tu experiencia, ¿consigues erradicar por completo la mala hierba?"

"Dime, sí el jardinero solo se ocupa de arrancar la mala hierba porque no la quiere tener en su jardín, porque si ve malas hierbas, no está dispuesto a cuidar del resto de plantas:

¿Qué pasaría si emplea todo su tiempo erradicar la mala hierba?¿cómo estarían entonces sus plantas, solo dedicándose a cortar y cortar la mala hierba?¿Podría regar, mover la tierra y abonar sus plantas?¿Podría emplearse en cultivar sus plantas?...¿Y si la mala hierba fuese parte de tener jardines?¿Y si hubiese que aprender a vivir con lo que el jardín ofrece a cada momento? Porque, dime una cosa, siempre pendiente de la mala hierba... ¿Estás disfrutando de las plantas que te da tu jardín?...

La razón está en que experimentar las pérdidas es un dolor que roza lo que más se valora. Darse permiso para estar allí -y estar allí con el cliente- es una experiencia creativa para el cliente. Estar presente con la pena que sobreviene ante esas pérdidas es el contexto necesario para elegir consumir o abstenerse. Parte de esto se muestra en el siguiente diálogo hipotético con una paciente que podría ser la nuestra :

C: Tampoco son tantos los problemas, es lo que tiene la coca. Alguna vez he estado con resaca en el trabajo, pero no se me ha notado, simplemente he dicho que estaba con jaqueca. Dos o tres veces al año, los lunes he avisado que no iba al trabajo por estar indispuesta, pero poco más, tampoco es que sea demasiado grave...

T: ¿Sueles tener estos pensamientos con frecuencia?

C: ¿Qué cosa?

T: El pensamiento de que «tampoco es demasiado grave», ¿te lo dices con frecuencia?

C: Sí. Es lo que solemos decir los fines de semana, en las fiestas...

T: Y cuando decís eso, ¿qué pasa?

C: Es el pistoletazo de salida.

T: Más allá de esos pensamientos que te vienen a la cabeza, quiero que vuelvas a cómo te va a ti y que sigamos explorando otras consecuencias, aunque sean mínimas, del consumo.

C: Pues mi madre que me ve llegar a mi casa tras el consumo y un fines de semana desaparecida, ella nunca me ha visto consumir pero lo sabe.

T: ¿Te preocupa esto?

C: Bueno no me ha visto pero sabe de dónde vengo (rompe a llorar bruscamente). Es que no paro de hacerle sufrir, con todos mis problemas que le he dado porque no acepto mi imagen corporal, a veces me es insoportable mirarme a un espejo .

T: ¿Recuerdas alguna ocasión que haya sido especialmente problemática con tu madre o amigos?

C: Claro, pero no creo que sea demasiado grave.

T: De nuevo tu cabeza... Volvamos a buscar en tu experiencia.

C: Que no es grave me lo repito constantemente, trato de convencerme de ello.

T: Otra vez, tu cabeza... diciendo cosas... Háblame de lo que te preocupa las personas de tu alrededor.

C: Ha habido ocasiones en las que mis familiares y amigos han estado completamente perdidos conmigo, ya que de repente tengo una pelea y les insulto como al día siguiente me pongo histérica llorando diciendo que no puedo, y a mi madre le he dicho que no me tendrá que haber tenido

T: ¿Esto es preocupante para ti?

C: Claro, porque mi madre está completamente depresiva por esta situación, dice que por más que intenta hacer por mí no sirve para nada, ha cogido una baja en la empresa, y lo otro día estaba hablando por teléfono con una amiga sobre que íbamos a tomar esa noche si había o no buena calidad, y cuando me di cuenta mi madre estaba allí sentada y yo no me había dado cuenta (rompe a llorar).

T: ¿Estás dispuesta a mirar qué notas cuando recuerdas esto y que hay allí de valioso para ti? Venga cierra los ojos.

A partir de este punto las opciones pueden ser varias. Una de las más eficaces puede ser darle la oposrtunidad de experimentar esas sensaciones que resume en «ser una mala hija» y que, en su caso, es el lado oscuro de elegir drogarse. Permitir al cliente exponerse a esas sensaciones y pensamientos es la práctica múltiple que, necesariamente, ha de hacerse en ACT para que se produzca el distanciamiento entre la persona que resume en la paciente (y que es la parte cargada con lo que valora) y las ganas de drogarse y los pensamientos que vienen en cada momento. En este caso, la paciente se expuso a los pensamientos y sensaciones dolorosas que se presentaban, en cada momento, al recordar tantas situaciones en las que había producido dolor en sus seres queridos. La Desesperanza Creativa será un aspecto que el terapeuta tendrá presente en numerosos momentos del proceso y es esencial desde el principio porque compromete la supuesta eficacia de la estrategia de regulación de la vida centrada, sin más, en no tener malestar. La toma de contacto con lo que importa, lo que hace cada día (especialmente en torno al consumo), y las consecuencias resultantes a corto y a largo plazo, desestabilizan el sistema que ha seguido el cliente. Esta experiencia resulta creativa y adicciones porque, a partir de ahí, el cliente experimenta que la estrategia no ha funcionado, en lo importante, y experimenta que no podrá funcionar. Sentir esas sensaciones es un hecho doloroso pero, a la vez, es un contexto esencial para elegir responder de otro modo ante el malestar y ante las ganas de consumir. Cuanto más grado experiencial contenga la desesperanza (al contrastar la inutilidad o el coste negativo en su propia vida), más probabilidad habrá de que surjan respuestas emocionales. Será el momento para promover en el cliente la exposición a esas sensaciones. Y será el momento, también, para comenzar a discriminar que no es factible controlar todo lo que se quiere o, bien, el costo de hacerlo. Por ejemplo, no será posible evitar las ganas aunque la persona ponga todo su empeño en ello. Un modo de calmarlas es consumir pero, entonces, tendrá que aceptar el precio inevitable en áreas valiosas a nivel personal.

En este punto sería adecuado administrarle a la paciente un Formulario De Metas, Acciones y Barreras (Hayes et al, 1999).

ÁREADIRECCIÓN VALIOSAACCIONESBARRERAS
PAREJA
FAMILIA
AMISTAD
TRABAJO
EDUCACIÓN Y FORMACIÓN
OCIO
CIUDADANIA
SALUD
ESPIRITUALIDAD

La paciente tendrá que elegir cada día entre dos opciones: una, reducir el malestar y las ganas de consumir, unido al coste personal, o dos, estar presente con las ganas y el malestar, pero no hacer sufrir a sus seres queridos, mantener el trabajo, conseguir una organización en su día a día, etc. Son dos opciones y cada una de ellas tiene dos lados.

La paciente siempre tendrá que elegir una de ellas. Cierto es que querría controlar las ganas a su voluntad pero las leyes que regulan estos procesos no responden a la voluntad, no pueden ser controlados ni planificados por la persona como uno puede hacerlo en otros aspectos de la vida. En cambio, el acto de beber o no beber, encender o no encender un cigarrillo, comprar o no cocaína, son actos que sí están bajo control de la persona (en tanto que la historia personal, a nivel verbal, permite elegir y transformar las funciones presentes). En definitiva, el cliente tendrá de aprender que para ganar control sobre su vida habrá de tener control sobre su acto de consumir una droga aunque las ganas le sobrevengan. Para ello, habrá de estar dispuesto a tener el deseo de consumir, los pensamientos sobre su consumo, las dudas sobre la propia capacidad de mantener la abstinencia, recuerdos sobre lo que se ha hecho mal, las experiencias dolorosas resultado del abuso, etc.; y aún con todo esto no consumir. En el contexto del trabajo con adictos es habitual que las personas tengan cierto deterioro social o psicológico, con una historia de múltiples intentos por dejar de consumir, con experiencias repetidas de fracasos y pérdidas y que lleguen a consulta expresando que en el momento presente ya nada les importa en su vida, que son desgraciados, y que nada merece la pena. Desde la perspectiva de la terapia ACT se asume que todas las personas tienen direcciones de valor y que el pensamiento «no hay nada que merezca la pena» emerge siguiendo las leyes que regulan el comportamiento verbal. Actuar fusionado a tal pensamiento es un ejemplo de evitación experiencial, es un actuar sin ver lo que hay debajo de la frustración, lo que hay más allá de los sentimientos de incapacidad, de falta de voluntad y dolor. Por tanto, asumir que las personas no nacen con tendencias a ser adictos, sino que están atrapados por las contingencias del patrón inflexible de evitación experiencial y, así, permitirá rastrear y encontrar las direcciones de valor y utilizarlas como soporte del trabajo terapéutico.

Vivir y actuar acorde a ese pensamiento y tipo de reglas ejemplifica lo que es la evitación experiencial, ya que no se trata de ver lo que hay debajo de esos sentimientos y del sufrimiento. El asumir que existe una tendencia innata a ser adicto o que el problema es orgánico no permitirá encontrar las claves del problema ni las direcciones de valor que pueden guiar la terapia hacia el éxito.

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