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Causas y tratamiento del Insomnio - Trastornos del sueño

 
Por Equipo editorial. 18 enero 2018
Causas y tratamiento del Insomnio - Trastornos del sueño

Las disomnias pueden definirse como trastornos primarios del inicio o mantenimiento del sueño o de excesiva somnolencia. Se caracterizan por alterar significativamente la cantidad, calidad u horario del sueño. A continuación se exponen algunas de las más habituales.

El insomnio es la incapacidad de dormir en cantidad o calidad suficientes para sentirse descansado y operativo al día siguiente. La cantidad de sueño necesaria es variable en cada sujeto y está genéticamente determinada, en general 7-8 horas en un adulto. El insomnio afecta al sujeto por la noche y durante el día cuando sufre las consecuencias del descanso insuficiente. Esto diferencia el insomnio verdadero del "dormidor corto" que precisa pocas horas de sueño pero se siente descansado por la mañana y permanece plenamente operativo durante el día.

Causas del insomnio

El insomnio se define por la falta de sueño nocturno y puede ser de dos tipos principalmente: Insomnio de conciliación: Dificultad para conciliar el sueño Insomnio de despertar precoz: Se duerme fácilmente, pero se despierta muy temprano, sin posibilidad de conciliar el sueño:

El insomnio es probablemente el trastorno más frecuente de la humanidad y afecta a un tercio de la población. Es más prevalente en los ancianos y en las mujeres. Casi la mitad de los pacientes afectos de insomnio crónico presentan una causa psiquiátrica y alrededor del 20% de los casos el insomnio es primario.

Insomnio por mala higiene del sueño y hábitos inconvenientes. Como ocurre con cualquier ritmo biológico:

  • los hábitos nocivos del sujeto pueden alterar la periodicidad de una función.
  • la irregularidad de los ciclos de sueñovigilia con ausencia de horarios estables para acostarse y levantarse, junto con variaciones en las costumbres sociales y horarios de desayuno, comida y cena, etc, provocan "debilidad" o desincronización de los ritmos sueño-vigilia. Esto conlleva una escasa propensión al sueño nocturno y tendencia a la somnolencia diurna.
  • el abuso de sustancias excitantes como café, té, refrescos con cola y fármacos estimulantes del SNC debe obviamente proscribirse. El alcohol puede facilitar el inicio del sueño pero posteriormente lo fragmenta. La abstinencia de fármacos depresores del SNC provoca insomnio "de rebote". La adopción de unos hábitos saludables y horarios razonables suele bastar para solucionar este tipo de insomnio .

El resto está relacionado con enfermedades médicas, y otras alteraciones del sueño. Sea cual sea la causa, se afectan los sistemas de promoción y mantenimiento del sueño o de la oscilación ordenada y previsible de los ciclos sueño-vigilia. En un tiempo determinado T, las variables más importantes que determinan el nivel previsible de alerta o somnolencia son las homeostáticas, las cronobiológicas y la actividad del hipotálamo. El factor homeostático guarda relación con la duración de la vigilia previa (cuanta mayor vigilia previa, mayor propensión a dormir). El factor cronobiológico depende de la función del marcapasos biológico: el nucleo supraquiasmático (NSQ) del hipotálamo, que determina la periodicidad de los ciclos sueño/vigilia y su sincronización con el ciclo geofísico de 24 horas.

La periodicidad del ciclo sueño/vigilia también es una causa importante del insomnio y depende del ritmo intrínseco del NSQ y del entrenamiento por marcadores externos que permiten sincronizar el marcapasos biológico con el ciclo día/noche. Los factores sincronizadores son la luz, la actividad física y los horarios sociales (laboral, de comidas, etc.). Durante el día las neuronas del núcleo supraquiasmático están activas y sus terminaciones gabaérgicas inhiben las neuronas del núcleo paraventricular involucrado en la secreción de melatonina. Por la noche, la inhibición de este núcleo cesa y se produce la secreción de melatonina. La melatonina es un efecto cronobiológico y el horario de su secreción es un buen indicador del ritmo sueño/vigilia. En el hipotálamo ventrolateral se localizan los principales sistemas promotores de sueño, cuyas neuronas (que contienen neurotransmisores inhibitorios GABA y galanina), envían proyecciones a los grupos neuronales hipotalámicos y del tronco del encéfalo implicados en el mantenimiento de la vigilia. En el hipotálamo posterolateral se localizan las neuronas hipocretinérgicas relacionadas con la promoción y regulación de la vigilia. Un preciso mecanismo modula la actividad de todos estos sistemas promotores/reguladores de la vigilia y el sueño para que ambos estados alternen de forma ordenada y previsible.

Todos los seres humanos pueden experimentar insomnio transitorio (menos de una semana), o de corta duración (1-3 semanas), si se exponen a determinados factores precipitantes como dolor, estrés, medicación, duelo, ruido, viaje transoceánico, etc. Si el insomnio persiste durante algunas semanas se denomina agudo; si persiste durante más de un mes es crónico. El insomnio agudo suele resolverse cuando la causa que lo provocó cesa, pero en algunos casos, persiste la perturbación del sueño por la adquisición de hábitos nocivos (videinfra) que perpetúan el problema o por la propia vulnerabilidad del sujeto que dispone de un sistema débil de generación del sueño y/o es propenso a un estado de hipervigilancia .

Insomnio psicofisiológico

Estas recomendaciones conocidas como higiene del sueño son aplicadas de forma universal a cualquier tipo de insomnio y rinden su beneficio a partir de la 4ª - 6ª semana de estricto cumplimiento (1,2). Insomnio psicofisiológico En general los seres humanos asociamos el dormitorio con el sueño y tras diversos ritos preliminares (colocarse el pijama, lavarse los dientes, etc.) habitualmente caemos dormidos con facilidad en el escenario adecuado.

El insomnio psicofisiológico consiste en un condicionamiento psicológico inverso en el que se desarrolla una progresiva asociación de la habitación y la cama con la vigilia. De hecho estos pacientes pueden caer dormidos cuando no se lo proponen y mejoran sustancialmente cuando duermen en una habitación inhabitual, por ejemplo en un hotel. Este trastorno es frecuentemente agudo y autolimitado (insomnio situacional, relacionado con un evento estresante determinado), pero puede perpetuarse.

Tratamiento del Insomnio

El objetivo del tratamiento es identificar y corregir la causa que lo provoca, y evitar enérgicamente su perpetuación. El tratamiento debe dirigirse a la enfermedad fundamental que provoca el insomnio. Cuando esta opción no mejora el sueño nocturno, debe considerarse la oportunidad de instaurar un tratamiento sintomático, farmacológico o no farmacológico, del insomnio.

En muchos casos deberá simultanearse el tratamiento del proceso médico o psiquiátrico subyacente y el propio del insomnio. En general se considera atinado el tratamiento hipnótico transitorio para el insomnio agudo, que suele depender de un factor estresante circunstancial. Sin embargo, lo más frecuente es que el paciente se presente con una historia de insomnio crónico, estado que conlleva una dificultad terapéutica importante.

Tratamiento farmacológico del insomnio

Los hipnóticos deben, en general, desaconsejarse como tratamiento del insomnio crónico. Como primera elección debe permitirse una oportunidad al escrutinio diagnóstico que pueda esclarecer la causa y facilitar su resolución. Sin embargo, los pacientes deben dormir, y en esos casos se asume, como mal menor, prescribir hipnóticos administrados de forma intermitente, 2-3 veces por semana. Esta terapia intermitente evita la tolerancia y adicción.

Como norma general se recomienda no prolongar más de 8 semanas el tratamiento hipnótico (4-6) y asociarlo a otras medidas no farmacológicas . Los hipnóticos pueden también administrarse como medicación de rescate: se invita al paciente a seguir unas normas higiénicas y se le da una oportunidad de conciliar el sueño espontáneamente, pero para evitarle la frustración de un posible fracaso se prevé que, si no consigue dormir en una hora pueda entonces utilizar el hipnótico prescrito. Dependiendo de la distribución temporal del insomnio se seleccionan hipnóticos con rapidez de acción y vida media distintos. Los hipnóticos benzodiazepínicos son los más eficaces: son agonistas no selectivos del receptor GABA-A, con acciones hipnóticas, ansiolíticas, miorrelajantes y antiepilépticas. Acortan la latencia del sueño y aumentan la cantidad total de sueño. Pueden provocar sedación diurna, alteración cognitiva, insomnio "de rebote" y síndrome de abstinencia (tras su suspensión). Pueden empeorar la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y el síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS).

A dosis elevadas pueden provocar dependencia y tolerancia. En el caso del insomnio de inicio del sueño interesa un fármaco con rapidez de acción y vida media corta (ej. midazolam, lormetazepam, etc). En los casos con di? cultad para mantener el sueño o despertar precoz, puede interesar una benzodiazepina de mayor vida media (lorazepam, clonazepam, etc.) En un intento de obtener una eficacia similar a la de las benzodiazepinas, pero eludiendo sus posibles inconvenientes, se han desarrollado hipnóticos no benzodiazepínicos. Son agonistas selectivos del receptor GABA-A con acciones hipnóticas pero sin efecto miorrelajante, ansiolítico ni antiepiléptico. No suelen provocar insomnio "de rebote" ni síndrome de abstinencia cuando se suspende la terapia. Además, tienen escaso/nulo efecto sobre la memoria y rendimiento intelectual y psicomotor y no parecen empeorar la función respiratoria en la EPOC ni la frecuencia y duración de las apneas del SAOS. Antidepresivos. Están indicados en el tratamiento del insomnio asociado a depresión. Sus ventajas son que tiene menor riesgo de provocar dependencia y abuso. Esta propiedad farmacológica les ha hecho atractivos para el tratamiento del insomnio crónico. Los mejores antidepresivos para tratamiento del insomnio son la trazodona y la mirtazapina.

En casos leves, o como primer escalón de tratamiento, puede aprovecharse el efecto secundario, hipnótico, de los antihistamínicos (difenhidramina, hidroxizina). Sin embargo tienen efectos indeseables diurnos como sedación, deterioro psicomotor y efectos anticolinérgicos. Además, su eficacia declina en días. La melatonina es eficaz para contrarrestar el "jet lag" y el síndrome de retraso de sueño, pero su posible eficacia hipnótica es controvertida. La dosis habitual es de 3-9 mg administrados una hora antes de acostarse. Probablemente es útil para mejorar el sueño en pacientes ancianos con niveles bajos de melatonina. Esta sustancia no está comercializada en España, pero es de uso muy popular en USA y países de la Unión Europea, donde puede adquirirse sin prescripción médica.

Alteraciones psiquiátricas asociadas con insomnio

En casi 3 de cada 4 pacientes con insomnio crónico la causa es psicopatológica, frecuentemente depresión y/o ansiedad, pero también psicosis y dependencia de alcohol o drogas. Por otra parte el insomnio no relacionado inicialmente con alteraciones psiquiátricas, es un factor de riesgo para el desarrollo de ansiedad, depresión y abuso de sustancias.

La depresión provoca típicamente acortamiento del tiempo total de sueño por despertar precoz con incapacidad para reanudar el sueño. En depresiones leves-moderadas, con importante ansiedad asociada, aparecerá casi siempre insomnio de conciliación. Si se realiza un polisomnograma (PSG) suele demostrarse un aumento de la latencia del sueño, disminución de su eficiencia, acortamiento de la latencia del sueño REM, incremento de densidad de movimientos oculares rápidos, disminución de sueño lento e incremento del número de alertamientos y despertares.

El trastorno por ansiedad generalizada ocasiona dificultad para el inicio y/o el mantenimiento del sueño. En comparación con la depresión, el PSG de los ansiosos muestra una latencia del sueño REM conservada pero la baja e?ciencia del sueño es similar entre ambos trastornos.

Alteraciones cronobiológicas del insomnio

La asincronía de los periodos de vigilia y sueño con respecto al ciclo geofísico día/noche ocasiona que el paciente no pueda dormir cuando lo desea, o cuando se espera que lo haga, de acuerdo con los hábitos normales de la sociedad, aunque el tiempo total de sueño en 24 horas sea normal. Esto conlleva la aparición de periodos de sueño o vigilia en horas inoportunas con la consecuente queja de insomnio o somnolencia diurna (1,2). Adelanto de fase.

El periodo intrínseco del marcapasos circadiano humano se acorta con la edad, probablemente a partir de la 6ª década de la vida, provocando el patrón característico de dormirse temprano y despertarse precozmente. En el caso de un síndrome de adelanto de fase genuino, el tiempo total de sueño es normal y únicamente se detecta la posición adelantada del ritmo sueño/vigilia en relación con el periodo geofísico de 24 horas. Este fenómeno debe diferenciarse del insomnio con despertar precoz observado en la depresión, en cuyo caso la duración total de sueño está disminuida. Además existen otros datos psicológicos y polisomnográficos evocadores de la depresión, en particular un acortamiento (menos de 60 minutos) de la latencia del sueño REM.

El tratamiento puede basarse en la administración de Melatonina por la mañana, que expande la señal de obscuridad (noche), o la exposición a la luz brillante (Fototerapia) durante la tarde, que ampli?ca la señal de claridad (día). Ambos métodos ayudan a "retrasar" el "reloj" biológico procurando la alineación del ciclo vigilia/sueño con el ciclo día/noche y el horario social. La cronoterapia es un tratamiento potencialmente útil basado en el retraso diario en 3 horas de la hora de acostarse hasta sincronizar la propensión al sueño con la hora deseada para dormir. Retraso de fase.- Este síndrome se caracteriza por dificultad severa para iniciar el sueño a la hora convencional o deseada, y dificultad extrema para levantarse por la mañana a la hora prevista.

En consecuencia, el tiempo de sueño se acorta. La diferencia con el insomnio genuino de inicio del sueño, es que en el síndrome de retraso de fase el tiempo total de sueño es normal, salvo que se acorte por el imperativo de madrugar para cumplir con las obligaciones escolares o laborales. Este trastorno es típico de adolescentes y aparentemente es debido a una debilidad del sistema circadiano para avanzar la fase en respuesta a las claves de tiempo geofísicas. El tratamiento puede comprender cronoterapia, melatonina por la noche o fototerapia por la mañana temprano. También puede ser útil una noche de deprivación completa de sueño manteniendo la vigilia hasta la hora forma estricta.

Tipos de insomnio y tratamiento

Consiste en la distribución caótica de los periodos de sueño y vigilia durante el día y la noche. En realidad la cantidad total de sueño es normal pero su fragmentación y dispersión a lo largo de las 24 horas del día produce una sensación de hipersomnia diurna y/o insomnio. Puede existir un periodo consistente, relativamente prolongado, de sueño nocturno, en general entre las 2 y las 6 de la madrugada. El resto del tiempo, el sueño se esparce durante el día con 3 o más siestas que no suelen durar más de 4 horas. Además, existe una marcada variabilidad en la distribución diaria de los periodos de sueño y de vigilia.

La irregularidad del ciclo sueño/vigilia es frecuente en pacientes con afectación cerebral difusa incluyendo procesos cerebrales degenerativos. En estos casos se supone que bien existe una alteración del sistema cronobiológico que gobierna los ciclos sueño-vigilia o bien de los grupos neuronales que reciben el input circadiano y que finalmente determinan la declaración de la vigilia y el sueño y su sincronización con el ciclo geofísico y requerimientos sociales. El tratamiento está basado en una estricta higiene del sueño con mantenimiento de un horario rígido del periodo de vigilia y de sueño. La exposición a la luz intensa natural por la mañana puede ser de ayuda. Teóricamente la Melatonina (3 a 9 mg) a la hora deseada para dormir debe ser útil:

  • Trabajo en turnos cambiantes.
  • Los cambios de turno laboral pueden ocasionar insomnio o excesiva somnolencia de forma transitoria. Para facilitar la adaptación a los cambios de horario laboral debe aumentarse la intensidad de luz durante las horas de trabajo y propiciar una obscuridad estricta en las fases de descanso.

Pseudoinsomnio

Diversas enfermedades médicas pueden ocasionar insomnio por la irrupción de síntomas nocturnos como dolor, disnea, tos, reflujo gastroesofágico, nicturia, etc, que pueden dificultar la conciliación del sueño o interrumpirlo . A su vez algunos tratamientos de estas alteraciones pueden perpetuar el insomnio (esteroides, teofilinas, agentes alfa adrenérgicos, etc.). Entre las enfermedades neurológicas que pueden ocasionar insomnio se encuentran las cefaleas nocturnas (cefalea en racimos, hemicrania paroxística crónica, cefalea hípnica), enfermedades degenerativas (enfermedad de Alzheimer, enfermedad de Parkinson), traumatismo craneoencefálico y síndrome postraumático.

Insomnio fatal familiar.

Es una enfermedad priónica, rápidamente progresiva, heredada de forma dominante, que se manifiesta en el adulto por un insomnio inicialmente de consolidación del sueño que evoluciona a incapacidad prácticamente completa para iniciar y mantener el sueño (1) Además, se observan diversos signos de hiperactividad vegetativa, y más tarde disartria, temblor, mioclonias, ataxia, distonía y signos piramidales. La progresión hacia el coma y finalmente la muerte es implacable, en general en menos de 2 años. Desde el punto de vista patológico la atrofia talámica es típica. El PSG suele mostrar ausencia de sueño lento (estadios III y IV), sueño REM sin atonía y signos de mioclono o temblor.

Síndrome de las piernas inquietas.

Consiste en la percepción de discomfort en las piernas con una irresistible necesidad de moverlas, o incluso deambular, para aliviarse. Este discomfort aparece en los periodos de inactividad, particularmente por la noche, en la transición de la vigilia al sueño. Clínicamente ocasiona insomnio de inicio del sueño Este trastorno es común y afecta al 10% de la población y por tanto constituye una de las causas frecuentes de insomnio. La mayoría de casos son idiopáticos y con historia familiar en un 50%. Este síndrome se asocia con deficiencia de hierro, neuropatías periféricas e insuficiencia renal crónica. La influencia hormonal ha sido constatada, y se ha observado que casi la cuarta parte de las mujeres grávidas lo padecen.

Además se han constatado exacerbaciones durante la menstruación y en la menopausia. El tratamiento de elección son los agentes dopaminérgicos: L-Dopa/carbidopa (entre 50 y 200 mg de L-Dopa) en dosis nocturna. Los preparados de L-Dopa de liberación retardada son preferibles para garantizar una protección a lo largo de toda la noche. Los agonistas dopaminérgicos recomendados son: pramipexol 0.18-0.36 mg por la noche; ropirinol 0.5-2 mg por la noche. Otros tratamientos e? caces incluyen: clonazepam (0,5-2 mg en dosis única nocturna), gabapentina (400-800 mg por la noche) y opioides (codeína, dextropropoxifeno, metadona).

Insomnio primario

Este es obviamente un diagnóstico de exclusión, pero la clave para el diagnóstico reside en comprobar que el paciente duerme mal desde siempre, es decir desde la infancia Frecuentemente se encuentran antecedentes familiares con las mismas peculiaridades.

Síndrome del cambio rápido de zona horaria (Jet lag)

Durante los viajes transoceánicos rápidos (en avión), se produce una desincronización transitoria del ciclo sueño-vigilia provocada por desajuste entre el horario geofísico del punto de partida y el de llegada. En otras palabras, el reloj biológico interno es expuesto a otro ciclo geofísico al cual debe adaptarse.

El reajuste ocurre a una velocidad de 88 minutos por día si se viaja al Oeste y de 55 minutos al día si se viaja al Este. Durante el periodo de desincronización los sujetos experimentan insomnio o hipersomnia diurna. Además pueden notar irritabilidad y alteraciones de memoria.

Este artículo es meramente informativo, en Psicología-Online no tenemos facultad para hacer un diagnóstico ni recomendar un tratamiento. Te invitamos a acudir a un psicólogo para que trate tu caso en particular.

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