Objetivos terapéuticos de la depresión

La C.T (Beck, 1979) distingue tres objetivos generales en el tratamiento del síndrome depresivo:

1. Modificación de los síntomas objetivos. Consiste en tratar los componentes cognitivos, afectivos, motivacionales, conductuales y fisiológicos que conforman el síndrome. En función de la urgencia y acceso de modificación inicial, el terapeuta inicia su abordaje.
2. Detección y modificación de los pensamientos automáticos, como productos de las distorsiones cognitivas.
3. Identificación de los Supuestos personales, y modificación de los mismos.

En resumen, los objetivos de tratamiento van dirigidos a la modificación del estado depresivo, desde los factores más sintomáticos (interrelaciones entre cogniciones-afectos-conductas) a los factores "subyacentes" de tipo cognitivo (distorsiones y supuestos personales). Exponemos brevemente, y de modo esquemático, el abordaje de algunos síntomas objetivos:

Síntomas afectivos:

1. Tristeza: Hacer sentir autocompasión al paciente (animarle a expresar sus emociones, relatarle historias similares a la suya) cuando tiene dificultad para expresar sus emociones; utilizar la inducción de cólera con límites temporales; uso de técnicas distractoras (p.e atención a estímulos externos, uso de imágenes o recuerdos positivos); utilización prudente del humor; limitar la expresión de disforia (p.e agradeciendo la preocupación de otros pero que está intentando no hablar de sus problemas, quejarse o llorar solo en intervalos programados) y construir un piso bajo la tristeza (auto instrucciones asertivas de afrontamiento, programar actividades incompatibles en esos momentos, búsqueda alternativa de soluciones, auto aceptación de la tristeza y descatastrofizar consecuencias de estar triste).
2. Periodos de llanto incontrolable: Entrenamiento en distracción, auto instrucciones asertivas y fijación de límites temporales con autorrefuerzo.
3. Sentimientos de culpa: Preguntar al paciente por qué es responsable, examinar criterios para su culpa y búsqueda de otros factores ajenos al paciente que explicaran ese hecho (re-atribución). También puede ser útil cuestionar por la utilidad, ventajas y desventajas de la culpa.
4. Sentimientos de vergüenza: Uso de una política abierta (¿Existen cosas de las que se avergonzara en el pasado y ahora no?, ¿Existen cosas de las que otra persona se avergüenza y usted no? (o al contrario). ¿De qué depende? Usar ventajas-inconvenientes y reconocimiento asertivo de errores, en vez de ocultarlos.
5. Sentimientos de cólera: relajación muscular (p.e mandíbula, puños y abdomen), inoculación al estrés (uso combinado de auto-instrucciones de autocontrol, relajación y uso de alternativas), empatizar con el ofensor (p.e decirle: "Veo que estás en desacuerdo conmigo, me gustaría escuchar tu punto de vista") y rol-playing para considerar el punto de vista ajeno (se representa la escena de ofensa y se hace adoptar al paciente el papel del ofensor).
6. Sentimientos de ansiedad: Jerarquizar situaciones por grados de ansiedad inducida, para facilitar su afrontamiento gradual; uso de actividad física incompatible (p.e botar una pelota, correr, etc.); entrenamiento en distracción; descatastrofizar los eventos anticipados y temidos (p.e valorando su probabilidad real y sus consecuencias anticipadas y su manejo); uso de la relajación y entrenamiento asertivo (en el caso de ansiedad social)

Síntomas cognitivos

1. Indecisión: Valorar ventajas e inconvenientes de las posibles alternativas; abordar el tema de que a veces las elecciones no son erróneas, sino solo distintas, y que no existe la certeza absoluta; comprobar si el paciente estructura la situación sin que perciba ganancias en sus decisiones y delectar si hay sentimientos de culpa asociados a las opciones.
2. Percibir los problemas como abrumadores e insuperables: Jerarquizar o graduar los problemas y focalizar el afrontamiento de uno en uno y listar los problemas y establecer prioridades.
3. Autocrítica: Comprobar la evidencia para la autocrítica; ponerse en el lugar del paciente (p.e "Suponga que yo hubiese cometido esos errores, ¿me despreciaría ud. por ello?); ventajas e inconvenientes; rol playing (p.e el terapeuta adopta el papel de alguien que desea aprender una habilidad que posee el paciente; el paciente le va instruyendo, el terapeuta se muestra autocrítico y pide la opinión del paciente al respecto).
4. Polarización ("Todo-Nada"): Buscar los aspectos positivos de los hechos percibidos como totalmente negativos; buscar grados entre los extremos y diferenciar el fracaso en un aspecto del fracaso como persona global.
5. Problemas de memoria y concentración: Ejecución gradual de tareas que proporcionen éxito; uso de reglas mnemotécnicas, buscar criterios para valorar los errores y su base real
6. Ideación suicida: Identificar el problema que se pretende resolver mediante el suicidio; Contrato temporal para averiguar motivos; Listado con razones para vivir-morir y búsqueda de evidencias; Resolución de problemas; Inoculación al estrés; Anticipar posibilidad o recaídas y plantearlas como oportunidad para la revisión cognitiva.

Síntomas conductuales

1. Pasividad, evitación e inercia: programación de actividades graduales; detectar los pensamientos subyacentes a la pasividad, evitación e inercia y comprobar su grado de realidad.
2. Dificultades para el manejo social: uso de tareas graduales de dificultad; ensayo y modelado conductual y entrenamiento en asertividad y habilidades sociales.
3. Necesidades reales (laborales, económicas...): Diferenciar problemas reales de distorsiones (en el caso de que parezca un problema no real) y resolución de problemas en el caso de que sea un problema real (p.e búsqueda de alternativas).

Síntomas fisiológicos

1. Alteraciones del sueño: informar sobre ritmos del sueño (p.e cambios con la edad); relajación; control de estímulos y hábitos de sueño; uso de rutinas pre-dormiciales y control de estimulantes.
2. Alteraciones sexuales y del apetito: Uso de los focos graduales de estimulación sensorial; técnicas de Master y Jonshon para problemas específicos; dietas, ejercicio físico; técnicas de autocontrol.

Contexto social de los síntomas (familia, pareja, etc.)

• Intervenciones familiares de apoyo.
• Intervenciones de pareja de apoyo.

El contar con este repertorio de técnicas prescriptivas permite al terapeuta un primer abordaje de los problemas; que puede ser motivante para que el paciente trabaje posteriormente los niveles cognitivos, o que puede ser la única elección que tenga el terapeuta si el paciente tiene dificultades para trabajar con las distorsiones y significados personales (p.e uso de autoregístros).

En el apartado de técnicas terapéuticas abordaremos algunas de las técnicas más específicas para abordar el nivel de los pensamientos automáticos y de los significados personales.

Los pensamientos automáticos negativos a su vez interactúan con el estado afectivo resultante (depresivo) y las conductas relacionadas (p.e evitación, descenso de la actividad..), siendo el resultado de esta interacción el "cuadro depresivo" Beck (1979) identifica las siguientes distorsiones cognitivas en la depresión: Inferencia arbitraria: Se refiere al proceso de obtener conclusiones en ausencia de evidencia suficiente que la apoye o cuando la evidencia es contraria a esa conclusión.

Abstracción selectiva: Consiste en centrarse en un detalle de la situación, ignorando otros aspectos de la situación ("visión túnel") y llegando a una conclusión general a partir de ese detalle.

Sobre generalización: Consiste en sacar una conclusión general y aplicarla a hechos particulares que son diferentes o no relacionarlos entre sí.

Maximización y minimización: Se trata de centrarse excesivamente en los errores y deficiencias personales y no tener lo suficientemente en cuenta (en proporción a los errores) los aciertos y habilidades personales.

Personalización: Se refiere a la tendencia del paciente a relacionar acontecimientos externos (normalmente evaluados como negativos) como relacionados o referentes al mismo sin que exista evidencia suficiente para ello.

Pensamiento dicotómico o polarización: Se refiere a la tendencia a clasificar la experiencia en términos extremos y opuestos sin tener en cuenta la evidencia de categorías intermedias. El paciente suele clasificarse en los extremos negativos (p.e "incapaz frente a capaz"). Igualmente, Beck (1976) ha especificado alguno de los Supuestos personales que suelen predisponer o hacer vulnerable a las personas a la depresión: Para ser feliz, debo tener éxito en todo lo que me proponga.

Para ser feliz, debo obtener la aceptación y aprobación de todo el mundo en todas las ocasiones. Si cometo un error, significa que soy un inepto. No puedo vivir sin ti. Si alguien se muestra en desacuerdo conmigo significa que no le gusto. Mi valor personal depende de lo que otros piensen de mi.

El curso típico de la C.T en el tratamiento de la depresión ha sido descrito por Beck (1979). En el hipotético caso de que el tratamiento durara 10 sesiones, la secuencia podría ser la siguiente:

• SESIÓN Nº1 A Nº2: Socialización terapéutica: Que el paciente entienda la relación entre pensamiento (evaluaciones negativas)-conducta (bajo nivel de actividad)- estado emocional (depresión). Que el paciente aprenda a utilizar la hoja de auto observación. Evaluar el nivel de actividad: autoregístro de actividades diarias en una semana, anotando cada hora la actividad realizada y el grado de dominio (o dificultad) y agrado (p.e utilizando una escala de 0-5 para dominio y agrado). Explicar el proceso de la terapia y el rol de las recaídas.
• SESIÓN Nº3 A Nº7: Utilización de técnicas cognitivas y conductuales para el manejo del nivel de actividad, estado emocional depresivo y pensamientos automáticos asociados. Técnicas cognitivas basadas en la búsqueda de evidencias para los pensamientos automáticos. Técnicas conductuales basadas en la programación gradual de actividades como vía de cambio de los pensamientos automáticos.
• SESIÓN Nº8 A Nº10: Análisis de los Supuestos personales. Tareas conductuales como "experimentos personales" para comprobar la validez de los supuestos personales.
• SEGUIMIENTO: Sesión nº11 (p.e mensual). Sesión nº12 (p.e trimestral). Sesión nº13 (p.e semestral o anual).

Este artículo es meramente informativo, en Psicología-Online no tenemos facultad para hacer un diagnóstico ni recomendar un tratamiento. Te invitamos a acudir a un psicólogo para que trate tu caso en particular.

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